Echocardiografische detectie van toename van extravasculair longwater tijdens het ontwennen van mechanische beademing (ECHOBAG)

Longoedeem (PE) is een onderschatte factor bij het mislukken van het spenen. De onderbreking van mechanische ventilatie

1. verhoogt linkerventrikel (LV) afterload, sympathische tonus en kan myocardschema, LV disfunctie en
2. verhoogt de bloedtoevoer naar de thorax en kan dilatatie van de rechterventrikel en verschuiving van het intraventriculaire septum naar links veroorzaken.

Deze gebeurtenissen kunnen de LV-compliantie tijdens het ontwennen verminderen, de intracapillaire pulmonaire druk verhogen en cardiogene PE (CPE) veroorzaken. De onderzoekers hebben onlangs aangetoond dat LV diastolische disfunctie vatbaar kan zijn voor mislukken van het spenen, terwijl echocardiografische markers van CPE meer inzicht kunnen geven in het speenproces. Dit zou met name het geval kunnen zijn bij patiënten met chronische obstructieve longziekte bij wie strategieën gericht op het beheersen van hartfalen (d.w.z. diuretica, nitroglycerine) blijkt de ontwenningsresultaten te verbeteren.

Bovendien kunnen krachtige inademingsinspanningen tegen de endotracheale tube tijdens spontane ontwenningsproeven buitensporige extracapillaire druk in pulmonale interstitiële ruimten verminderen, waardoor een intrapulmonale vloeistofverschuiving wordt veroorzaakt die bekend staat als negatieve druk PE (NPPE).

Primair doel: bestuderen of echocardiografische parameters van linker- en rechterventrikelfunctie en echocardiografische surrogaten van cardiogene PE (markers van verhoogde LV-vuldruk, zoals E/Em) geassocieerd zijn met door spenen geïnduceerde veranderingen in de extravasculaire longwaterindex (EVLWI) .

Hypothese A) Bij het overschakelen van beademing met positieve luchtwegdruk naar spontane beademing tijdens het ontwennen van mechanische beademing, kan longoedeem optreden en in dit geval correleert doppler-echocardiografie (U/S)-indices van cardiale disfunctie met de concentratie van vloeistof in de interstitiële ruimte.

B) Deze gebeurtenissen kunnen verder worden uitgelokt na pogingen tot maximale inspiratiedruk (MIP).

C) Longoedeem is een belangrijke oorzaak van het mislukken van het ontwennen bij patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD), zelfs bij patiënten zonder bekende hartziekte.

ONDERWERPEN Vijfendertig opeenvolgende mechanisch beademde kritieke zieke patiënten die voldoen aan de criteria voor ontwenning, zullen worden opgenomen.

METHODEN Alle patiënten zullen dagelijks worden beoordeeld op de bovengenoemde ontwenningscriteria en wanneer de patiënten hieraan voldoen, ondergaan ze A) een 2 uur durende spontane ademhalingsproef (SBT) door middel van een T-stuk en B) MIP-proef.

Voor en na SBT- en MIP-onderzoeken zal de cardiopulmonale functie worden beoordeeld door middel van thermodilutie en echocardiografie.

Extravascular Lung Water Index (EVLWI) studie. EVLWI zal worden beoordeeld door middel van transpulmonale thermodilutie (PiCCO plus-systeem, Pulsion Medical Systems en Philips Medical Systems, VS). Transpulmonale thermodilutie meet CO2 aan de linkerkant door injectie van een koud injectaat (15-20 ml, 10°C lager dan de bloedtemperatuur) via subclavia of interne halsader en door detectie van de verandering in temperatuur in het arteriële systeem via femorale toegang. Analyse van de thermodilutiecurve in termen van gemiddelde transittijd (MTt) en downslope-tijd (DSt) zal worden gebruikt voor het bepalen van intra- en extravasculaire vloeistofvolumes. EVLW correleert met het extravasculair thermisch volume in de longen en wordt geëvalueerd via de MTt.

Principeparameters verkregen door transpulmonale thermodilutie zijn de volgende

• cardiale output (absolute/geïndexeerde parameters, CO/CI)
• hartfunctie-index (CFI)
• extravasculair longwater (EVLW/EVLWI)
• pulmonale vasculaire permeabiliteitsindex (PVPI)
• globale ejectiefractie (GEF)

Echocardiografisch onderzoek. Baseline Doppler-echocardiografische metingen zullen worden verkregen vóór SBT-initiatie, terwijl deelnemers onder drukondersteunende beademing (pre-SBT) zullen zijn. Vervolgmetingen (eind-SBT) bij patiënten die geslaagd zijn voor de proef, zullen 120 minuten na de start van de SBT worden verzameld. Bij die deelnemers die de procedure niet doorstaan, worden metingen uitgevoerd voordat ze opnieuw op het beademingsapparaat worden aangesloten. Doppler-echocardiografie zal worden uitgevoerd zoals eerder beschreven (Philips i33, VS). Mitralisinstroom pulserende golf Doppler-signalen [pieksnelheden van vroege (E) en late (A) LV diastolische vulling, E-golf vertragingstijd (DTE)], Tissue Doppler Imaging (TDI)-afgeleide piek systolische (Sm)/vroege diastolische (Em)/late diastolische (Am) snelheden bij de laterale/septale mitralisannulus en laterale tricuspidalis annulus, en M-mode Doppler voortplantingssnelheid (Vp) zullen worden verkregen uit het apicale 4-kameraanzicht. Er zal ook een analyse worden uitgevoerd voor "conventionele" (E/A-ratio) en "geavanceerde" (E/Em, ) echocardiografische indices van LV-vuldruk.

Verwachte resultaten Wervingsperiode: drie maanden Analyse van de resultaten: drie maanden Op basis van een eerder onderzoek waartoe de onderzoekers contact hebben opgenomen, wordt verwacht dat echocardiografische variabelen van LV diastolische disfunctie worden gevonden in verband met directe metingen van longoedeem (EVLWI). Bij deelnemers met behouden LV systolische functie, een E/Em-ratio>7,8 voordat SBT wordt uitgevoerd, kunnen patiënten met een hoog risico worden geïdentificeerd voor het verhogen van extravasculair water bij het spenen.

Op basis van voorlopige bevindingen waren EVLWI-waarden gemeten bij kritieke patiënten door de onderzoekers 2-11 ml/kg.

De onderzoekers verwachten tijdens SBT- en MIP-onderzoeken positieve correlaties (p<0,05) te vinden tussen EVLWI en E/Em.

Implicaties:

De bevindingen van het onderzoek zullen meer inzicht verschaffen in de pathofysiologie van spenen. Dit zou met name het geval kunnen zijn bij COPD-patiënten bij wie de faalpercentages hoog zijn.

Diagnose van ontwenningsfalen en identificatie van die patiënten die vatbaar zijn voor het ontwikkelen van LV-disfunctie tijdens ontwenning en ontwenningsresultaten kunnen verbeteren door de toepassing van strategieën gericht op het beheersen van hartfalen (d.w.z. diuretica, nitroglycerine).

EVLW-metingen en DE-indices zullen worden gebruikt als hulpmiddel bij het diagnosticeren en bepalen van de etiologie van longoedeem bij patiënten op de intensive care.

Deze indices kunnen de voorspellende waarde behouden, zelfs in de subgroep van patiënten die aanvankelijk slagen voor SBT; daarom zou E/Em pre-SBT patiënten kunnen identificeren die waarschijnlijk niet in SBT zullen blijven.

De relatie tussen DE-indices en EVLWI zou voordelig kunnen zijn in vergelijking met EVLWI-meting alleen, voor de kwantificering van longoedeem en de begeleiding van therapie.