Ett försök för att bedöma optimala postoperativa matningsregimen efter pyloromyotomi

A. SAMMANFATTNING OCH SPECIFIKA MÅL B. FORSKNINGSDESIGN OCH METODER C. REFERENSER

SAMMANFATTNING OCH SPECIFIKA MÅL

Infantil hypertrofisk pylorusstenos är ett tillstånd som är välkänt för pediatriska kirurger och har ansetts vara "den vanligaste orsaken till operation under de första sex månaderna av livet". Detta tillstånd drabbar en stor grupp barn årligen med en incidens på 1,8 per 1000 födslar. Postoperativ längd på sjukhusvistelse är ett ekonomiskt problem och förblir ett potentiellt mål för att minska sjukhuskostnaderna. I slutändan påverkas dessa kostnader direkt av förmågan att effektivt främja postoperativ enteral nutrition. Vissa experter beräknade denna besparing till $392,00 per patient medan andra uppskattar en imponerande $1 290 sparad per patient.

Det finns flera val att överväga när man bestämmer tidpunkten för initiering av enteral matning efter en pyloromyotomi. Vissa övningsmönster har initierat matningar så snart barnet vaknar från narkos. Vissa författare har föreslagit en period för att hålla ut matning i flera timmar postoperativt, medan andra har rekommenderat en betydligt längre svältperiod (18 timmar) innan matningen påbörjas. Den pågående debatten uppstår om huruvida en läkare väljer en standardiserad, inkrementell matningsregim kontra ett ad libitum matningsschema som gör att barnet kan bestämma när och hur mycket det ska ätas. Ingen av dem har studerats effektivt i en randomiserad kontrollerad miljö. En nyligen genomförd genomgång av litteraturen skulle tyda på att en period på 4 timmar av NPO, följt av ad lib-matning, kan vara den bästa postoperativa regimen. Detta har dock inte studerats i en randomiserad, kontrollerad studie.

Utredarna antar därför att 1) ​​spädbarn försedda med en ad lib-diet efter pyloromotomi kommer att utvecklas snabbare till fullvolymmatning än spädbarn som ger en stegvis framsteg i kosten, och 2) preoperativa blodkemiska abnormiteter kommer att förutsäga ökad emes postoperativt.

Därför är de specifika syftena med denna studie att avgöra om:

1. Spädbarn som får ad lib-foder efter pyloromyotomi kommer snabbare att gå vidare till målmatning (100 ml/kg/dag) och kan släppas ut snabbare.
2. Preoperativa abnormiteter i kalium, klorid och bikarbonat kommer att förutsäga ökad postoperativ kräkning

B. FORSKNINGSDESIGN OCH METODER

B1. Experimentell design.

Specifikt syfte 1. Hypotes: Spädbarn som ges ad lib-matning efter pyloromyotomi kommer snabbare att gå vidare till målmatning (100 ml/kg/dag) och kunna släppas ut snabbare.

Motiv: Om spädbarn kan nå målmatning snabbare utan att uppleva betydande kräkningar, kan de kanske skrivas ut snabbare, vilket minskar sjukhuskostnaderna i samband med längre sjukhusvistelser

Experimentellt protokoll:

Spädbarn kommer att undersökas och bedömas för diagnos av pylorusstenos. Spädbarn kommer att diagnostiseras baserat på standardmått för vård (kliniska, ultraljuds- eller UGI-fynd) och kommer att få preoperativa blodkemi ritade enligt standarden för vård. När kirurgiskt medgivande erhålls kommer den behandlande läkaren eller medläkaren att utbilda föräldrarna om studien och inhämta samtycke om de vill delta.

Enheten för randomisering kommer att vara barnet. Randomisering kommer att göras med hjälp av numrerade, förseglade säkerhetskuvert som är tillgängliga för utredare på pediatrisk kirurgi. Hälften av kuverten kommer att tilldela barnet till "Standard/Inkrementell" matningsregimen, och den andra hälften kommer att tilldela barnet till "Ad-lib"-regimen. Kuverten kommer att placeras i en låda i slumpmässig ordning. Utredaren kommer att välja och öppna kuvertet sekventiellt efter varje registrering och informerat samtycke från föräldrar till barn.

Standard inkrementell

1. NPO i 4 timmar efter operationen
2. Initiera Pedialyte vid 15 ml PO Q2 timmar x 2 matningar
3. Byt sedan till formel eller bröstmjölk 30ml PO Q2 timmar x 2 matningar

4. Öka sedan till

   1. 45 ml PO Q3 timmar x 2 matningar, eller
   2. till mål (100 ml/kg/dag) om målvolymen är mindre än 45 ml
5. Gå sedan vidare till målmatningar (100 ml/kg/dag) PO Q3 timmar för 2 matningar
6. "Tid till målmatning" kommer att registreras när barnet har tolererat två på varandra följande målmatningar utan att kräkas och gör sig redo för en tredje matning

7. Spädbarn kommer att förbli på IV-vätskor tills de tolererar målmatning för att bibehålla glykemisk kontroll och hydrering

   • Om kräkningar uppstår i något skede, upprepa samma volym av matning tills du tolererar 2 totala matningar vid den volymen och fortsätt sedan
   • Om spädbarn kräks tre matningar av samma volym i rad, hoppa över nästa matning och starta om med samma volym därefter. Om kräkningar fortfarande kvarstår, håll ner de två kommande matningarna och starta sedan om matningarna med samma volym därefter
   • Reglan får inte användas under de första 72 timmarna postoperativt

AD lib

1. NPO i 4 timmar efter operationen
2. Ad-lib formel eller ammar tills den tolererar målfoder (100 ml/kg/dag) x 2 totalt foder. Matningen kommer att begränsas till 12,5 ml/kg per foder för att undvika överutspändhet i magen
3. "Tid till målmatning" kommer att registreras när barnet har tolererat två på varandra följande målmatningar utan att kräkas och gör sig redo för en tredje matning

4. Spädbarn kommer att förbli på IV-vätskor tills de tolererar målmatning för att bibehålla glykemisk kontroll och hydrering

   • Om spädbarn kräks tre matningar i rad, hoppa över nästa matning och starta om ad lib matningar därefter.
   • Reglan får inte användas under de första 72 timmarna postoperativt

Spädbarn kommer att behöva tolerera två målmatningar utan att kräkas innan de skrivs ut. Efter att ha tolererat två matningar måste spädbarn stanna på sjukhuset tills det är dags för den tredje matningen. Starten av det tredje flödet kommer att noteras som "tid till målflöden."

Ytterligare variabler som ska registreras inkluderar ålder, kön, födelsevikt, graviditetsålder vid födseln, preoperativ vikt, preoperativa dagar av kräkningar, preoperativ återupplivningsvolym, dimensioner av pylorus på ultraljud/UGI, preoperativ blodkemi, laparoskopisk eller öppen procedur och föräldrarnas tillfredsställelse av matningsregimen. Dessutom kommer ett telefonsamtal att göras inom 7-14 dagar efter utskrivningen för att bedöma spädbarnets kliniska status samt fortsatt nöjda föräldrar. Föräldrar till spädbarn som inte samtycker till randomisering kommer att uppmanas att endast tillåta perioperativ datainsamling så att vi kan få en baslinje för hela vår pylorusstenospopulation. De spädbarn vars data kommer att samlas in men som inte är randomiserade kommer inte att få sina data inkluderade i randomiseringsanalysen

Specifikt mål 2. Hypotes:. Preoperativa avvikelser i kalium, klorid och bikarbonat kommer att förutsäga ökad postoperativ kräkning.

Motivering: En enda tidigare studie har föreslagit att graden av preoperativ uttorkning, särskilt förknippad med blodkemiska abnormiteter i kalium, klorid och bikarbonat, kan förutsäga vilka spädbarn som kommer att få mer kräkningar postoperativt. Om de kan identifieras kan dessa spädbarn ha nytta av ett skräddarsytt matregement postoperativt.

Experimentellt protokoll: Post hoc-analys kommer att utföras för att bekräfta om preoperativa blodkemiska abnormiteter förutsäger postoperativ emes. Vi kommer också att kunna avgöra om ett inkrementellt eller adlib matningsregement är bäst lämpat för denna spädbarnspopulation.