Próba a pyloromyotomia utáni optimális posztoperatív etetési rendek felmérésére

A. ÖSSZEFOGLALÁS ÉS KONKRÉT CÉLKITŰZÉSEK B. KUTATÁSI TERV ÉS MÓDSZEREK C. IRODALOM

ÖSSZEFOGLALÁS ÉS KONKRÉT CÉLOK

A csecsemőkori hipertrófiás pylorus stenosis a gyermeksebészek által jól ismert állapot, és „az élet első 6 hónapjában a műtét leggyakoribb okának” tartják. Ez az állapot a gyermekek nagy csoportját érinti évente, előfordulási gyakorisága 1,8/1000 születés. A posztoperatív kórházi tartózkodás hossza pénzügyi probléma, és továbbra is a kórházi költségek csökkentésének lehetséges célpontja. Végső soron ezeket a költségeket közvetlenül befolyásolja a posztoperatív enterális táplálás hatékony előmozdításának képessége. Egyes szakértők ezt a megtakarítást 392,00 dollárra számolták betegenként, míg mások lenyűgöző 1290 dolláros megtakarítást becsülnek betegenként.

A pyloromyotomia utáni enterális táplálás megkezdésének időpontjának meghatározásakor több lehetőséget is figyelembe kell venni. Egyes gyakorlatok szerint az etetés azonnal megkezdődött, amint a csecsemő felébred az érzéstelenítésből. Egyes szerzők azt javasolták, hogy a műtét után több órára visszatartsák az etetést, míg mások szignifikánsan hosszabb (18 órás) éheztetést javasoltak az etetés megkezdése előtt. A folyamatban lévő vita arról szól, hogy az orvos szabványosított, növekményes etetési rendet választ-e az ad libitum etetési renddel szemben, amely lehetővé teszi a csecsemő számára, hogy eldöntse, mikor és mennyit egyen. Egyiket sem vizsgálták hatékonyan randomizált, kontrollált környezetben. Egy közelmúltbeli szakirodalmi áttekintés azt sugallja, hogy a 4 órás NPO időszak, amelyet ad lib táplálás követ, lehet a legjobb posztoperatív kezelés. Ezt azonban nem vizsgálták randomizált, kontrollált vizsgálatban.

A kutatók ezért azt feltételezik, hogy 1) a pyloromotomiát követően ad lib diétával ellátott csecsemők gyorsabban jutnak el a teljes táplálékhoz, mint azok a csecsemők, akiknél a diéta fokozatosan fejlődött, és 2) a műtét előtti vérkémiai eltérések a műtét utáni fokozott hányás előrejelzését jelzik.

Ezért ennek a tanulmánynak a konkrét célja annak meghatározása, hogy:

1. Azok a csecsemők, akiknek ad lib táplálékot kapnak a pyloromyotomia után, gyorsabban jutnak el a céltáplálkozásig (100 ml/kg/nap), és gyorsabban válnak ki.
2. A műtét előtti kálium-, klorid- és hidrogén-karbonát-rendellenességek előrevetítik a megnövekedett posztoperatív hányást

B. A KUTATÁS TERVEZÉSE ÉS MÓDSZEREI

B1. Kísérleti terv.

Specifikus cél 1. Hipotézis: Azok a csecsemők, akik a pyloromyotomia után ad lib táplálékot kapnak, gyorsabban jutnak el a céltáplálékig (100 ml/kg/nap), és gyorsabban válnak ki.

Indoklás: Ha a csecsemők gyorsabban érik el a célt, anélkül, hogy jelentős hányást tapasztalnának, akkor gyorsabban hazaengedhetik őket, ami csökkenti a hosszabb kórházi tartózkodással járó kórházi költségeket.

Kísérleti protokoll:

A csecsemőket megvizsgálják és értékelik a pylorus stenosis diagnózisa érdekében. A csecsemőket a szokásos gondozási intézkedések (klinikai, ultrahang- vagy UGI-leletek) alapján diagnosztizálják, és a műtét előtti vérvizsgálatot az ellátás standardjának megfelelően végzik. A műtéti beleegyezés megszerzésekor a kezelőorvos vagy orvostárs tájékoztatja a szülőket a vizsgálatról, és beleegyezést kér, ha részt kívánnak venni.

A randomizáció egysége a gyermek lesz. A randomizálás sorszámozott, lezárt, biztonsági borítékok felhasználásával történik, amelyek a nyomozók rendelkezésére állnak a gyermeksebészeti rendelőben. A borítékok fele a „Normál/növekményes” etetési rendhez, a másik fele pedig az „Ad-lib” etetési rendhez rendeli a gyermeket. A borítékok véletlenszerű sorrendben kerülnek egy dobozba. A vizsgáló kiválasztja és felnyitja a borítékot minden egyes beiratkozás és a gyermekek szüleinek beleegyezése után.

Normál növekményes

1. NPO a műtét után 4 órán keresztül
2. Indítsa el a Pedialyte-ot 15 ml PO Q2 óra x 2 adagban
3. Ezután váltson tápszerre vagy anyatejre 30 ml PO Q2 óra x 2 étkezés

4. Ezután növelje a

   1. 45ml PO Q3 óra x 2 adag, ill
   2. a célig (100 ml/kg/nap), ha a céltérfogat kevesebb, mint 45 ml
5. Ezután lépjen tovább a céltápokhoz (100 ml/kg/nap) PO Q3 óra 2 adaghoz
6. Az „Idő a célig táplálásig” akkor kerül rögzítésre, ha a csecsemő hányás nélkül tolerált két egymást követő céltáplálást, és a harmadik etetésre készül.

7. A csecsemők intravénás folyadékot kapnak mindaddig, amíg el nem tűrik a céltápokat, hogy fenntartsák a glikémiás kontrollt és a hidratációt.

   • Ha bármelyik szakaszban hányás következik be, ismételje meg ugyanazt a mennyiséget, amíg el nem tűr 2 teljes etetést ezen a mennyiségen, majd haladjon előre.
   • Ha a csecsemő egymás után három azonos mennyiségű táplálékot hány, hagyja ki a következő etetést, és indítsa újra ugyanazzal a mennyiséggel. Ha a hányás továbbra is fennáll, tartsa lenyomva a következő két adagolást, majd indítsa újra az adagolást ugyanazzal a hangerővel
   • A Reglan nem alkalmazható a műtét utáni első 72 órában

Ad-lib

1. NPO a műtét után 4 órán keresztül
2. Ad-lib tápszer vagy szoptatás a céltáplálások elviseléséig (100 ml/kg/nap) x 2 teljes etetés. Az etetést takarmányonként 12,5 ml/kg-ra korlátozzák, hogy elkerüljük a gyomor túltágulását.
3. Az „Idő a célig táplálásig” akkor kerül rögzítésre, ha a csecsemő hányás nélkül tolerált két egymást követő céltáplálást, és a harmadik etetésre készül.

4. A csecsemők intravénás folyadékot kapnak mindaddig, amíg el nem tűrik a céltápokat, hogy fenntartsák a glikémiás kontrollt és a hidratációt.

   • Ha a csecsemő egymás után három táplálékot hány, hagyja ki a következő etetést, és indítsa újra az ad lib táplálékot.
   • A Reglan nem alkalmazható a műtét utáni első 72 órában

A csecsemőknek két célt kell elviselniük hányás nélkül, mielőtt elbocsátják őket. Két etetés elviselése után a csecsemőknek a kórházban kell maradniuk, amíg el nem jön a harmadik táplálás ideje. A harmadik feed elindítását a rendszer a "cél feedek idejét" jelöli.

A további rögzítendő változók közé tartozik az életkor, a nem, a születési súly, a terhességi kor a születéskor, a műtét előtti súly, a hányás előtti napok, a műtét előtti újraélesztés térfogata, a pylorus méretei ultrahangon/UGI-n, a műtét előtti vérkémiai adatok, a laparoszkópos vagy nyílt eljárás, valamint a szülői elégedettség az etetési rendről. Ezenkívül a hazabocsátást követő 7-14 napon belül telefonhívást kezdeményeznek a csecsemő klinikai állapotának, valamint a szülői elégedettség folyamatos felmérése érdekében. Azon csecsemők szüleit, akik nem járulnak hozzá a randomizáláshoz, arra kérik, hogy csak perioperatív adatgyűjtést tegyenek lehetővé, hogy megkaphassuk a teljes pylorus stenosis populációnk kiindulási állapotát. Azok a csecsemők, akiknek adatait gyűjtik, de nem randomizálják, nem veszik figyelembe a randomizációs elemzésben

Konkrét cél 2. Hipotézis:. A műtét előtti kálium-, klorid- és hidrogén-karbonát-rendellenességek előre jelzik a megnövekedett posztoperatív hányást.

Indoklás: Egy korábbi tanulmány azt sugallta, hogy a műtét előtti kiszáradás mértéke, különösen a kálium-, klorid- és hidrogén-karbonát vérkémiai eltéréseivel összefüggésben, előre jelezheti, hogy melyik csecsemőnél lesz több a posztoperatív hányás. Ha azonosítható, ezeknek a csecsemőknek előnyös lehet a testre szabott etetési rend a műtét után.

Kísérleti protokoll: Post hoc elemzést végeznek annak megerősítésére, hogy a műtét előtti vérkémiai eltérések előre jeleznek-e posztoperatív hányást. Azt is meg tudjuk majd határozni, hogy a növekményes vagy adlib etetési ezred a legalkalmasabb-e a csecsemők ezen populációjának.