Zkouška k posouzení optimálních pooperačních krmných režimů po pyloromyotomii

A. SHRNUTÍ A KONKRÉTNÍ CÍLE B. NÁVRH A METODY VÝZKUMU C. ODKAZY

SHRNUTÍ A KONKRÉTNÍ CÍLE

Dětská hypertrofická stenóza pyloru je stav dobře známý dětským chirurgům a byl považován za „nejčastější příčinu chirurgického zákroku v prvních 6 měsících života“. Tento stav postihuje ročně velkou skupinu dětí s incidencí 1,8 na 1000 porodů. Pooperační délka hospitalizace představuje finanční problém a zůstává potenciálním cílem pro snížení nákladů nemocnice. V konečném důsledku jsou tyto náklady přímo ovlivněny schopností efektivně posunout pooperační enterální výživu. Někteří odborníci vypočítali tuto úsporu na 392,00 $ na pacienta, zatímco jiní odhadují působivou úsporu 1 290 USD na pacienta.

Při určování načasování zahájení enterální výživy po pyloromyotomii je třeba zvážit několik možností. Některé praktiky zahájily krmení, jakmile se dítě probudí z anestezie. Někteří autoři navrhovali období odepření krmení na několik hodin po operaci, zatímco jiní doporučovali výrazně delší období hladovění (18 hodin) před zahájením krmení. Pokračující diskuse vyvstává ohledně toho, zda lékař volí standardizovaný, přírůstkový režim krmení oproti rozvrhu krmení ad libitum, který umožňuje kojenci rozhodnout se, kdy a kolik bude jíst. Ani jedna nebyla efektivně studována v randomizovaném kontrolovaném prostředí. Nedávný přehled literatury by naznačoval, že nejlepším pooperačním režimem může být období 4 hodin NPO s následným krmením ad lib. Toto však nebylo studováno v randomizované, kontrolované studii.

Vyšetřovatelé proto předpokládají, že 1) kojenci, kterým byla po pyloromotomii podávána dieta podle libosti, budou postupovat rychleji k plnému krmení než kojenci s postupným pokrokem v dietě, a 2) předoperační abnormality biochemie krve předpovídají zvýšené pooperační zvracení.

Proto je konkrétním cílem této studie zjistit, zda:

1. Kojenci, kterým je po pyloromyotomii poskytována výživa ad lib, budou postupovat rychleji k cílové výživě (100 ml/kg/den) a budou moci být rychleji propuštěni.
2. Předoperační abnormality draslíku, chloridů a bikarbonátů předpovídají zvýšené pooperační zvracení

B. NÁVRH A METODY RESESRCH

B1. Experimentální design.

Konkrétní cíl 1. Hypotéza: Kojenci, kterým je po pyloromyotomii podávána ad lib výživa, budou postupovat rychleji k cílové výživě (100 ml/kg/den) a budou moci být rychleji propuštěni.

Odůvodnění: Pokud jsou kojenci schopni dosáhnout cílového příjmu potravy rychleji, aniž by prodělali významné zvracení, pak mohou být rychleji propuštěni, čímž se sníží náklady nemocnice spojené s delšími pobyty v nemocnici.

Experimentální protokol:

Kojenci budou vyšetřeni a vyšetřeni na diagnózu stenózy pyloru. Kojenci budou diagnostikováni na základě standardních opatření péče (klinické, ultrazvukové nebo UGI nálezy) a bude jim předoperačně odebrán biochemický odběr krve podle standardní péče. V době, kdy je získán chirurgický souhlas, ošetřující nebo kolega lékař poučí rodiče o studii a získá souhlas, pokud se chtějí zúčastnit.

Jednotkou randomizace bude dítě. Randomizace bude provedena pomocí očíslovaných, zapečetěných, bezpečnostních obálek dostupných vyšetřovatelům v ordinaci dětské chirurgie. Polovina obálek přiřadí dítě do režimu "Standard/Incremental" krmení a druhá polovina přiřadí dítě do režimu "Ad-lib". Obálky budou uspořádány v krabici v náhodném pořadí. Vyšetřovatel vybere a otevře obálku postupně po každém zápisu a informovaném souhlasu rodičů dětí.

Standardní přírůstkové

1. NPO po dobu 4 hodin po operaci
2. Spusťte Pedialyte při 15 ml PO Q2 hodiny x 2 krmení
3. Poté přejděte na umělé mléko nebo mateřské mléko 30 ml PO Q2 hodiny x 2 krmení

4. Poté zvyšte na

   1. 45ml PO Q3 hodiny x 2 krmení, popř
   2. k cíli (100 ml/kg/den), pokud je cílový objem menší než 45 ml
5. Poté přejděte na cílová krmení (100 ml/kg/den) PO Q3 hodiny pro 2 krmení
6. "Čas do cíleného krmení" bude zaznamenán, když dítě toleruje dvě po sobě jdoucí cílová krmení bez zvracení a připravuje se na třetí krmení.

7. Kojenci zůstanou na IV tekutinách, dokud nebudou tolerovat cílové krmení, aby si udrželi kontrolu glykémie a hydrataci

   • Pokud v jakékoli fázi dojde ke zvracení, opakujte stejný objem krmení, dokud nebudete tolerovat celkem 2 krmení v tomto objemu, a poté pokračujte
   • Pokud kojenec zvrací tři krmení stejného objemu za sebou, přeskočte další krmení a znovu začněte se stejným objemem. Pokud zvracení stále přetrvává, podržte další dvě krmení a poté znovu krmte se stejným objemem
   • Reglan se nesmí používat během prvních 72 hodin po operaci

Ad-lib

1. NPO po dobu 4 hodin po operaci
2. Ad-lib výživa nebo kojení až do tolerování cílových krmení (100 ml/kg/den) x 2 celkové krmení. Krmení bude omezeno na 12,5 ml/kg na krmivo, aby se zabránilo nadměrnému roztažení žaludku
3. "Čas do cíleného krmení" bude zaznamenán, když dítě toleruje dvě po sobě jdoucí cílová krmení bez zvracení a připravuje se na třetí krmení.

4. Kojenci zůstanou na IV tekutinách, dokud nebudou tolerovat cílové krmení, aby si udrželi kontrolu glykémie a hydrataci

   • Pokud dítě zvrací tři krmení za sebou, přeskočte další krmení a poté spusťte ad lib krmení.
   • Reglan se nesmí používat během prvních 72 hodin po operaci

Kojenci budou muset před propuštěním tolerovat dvě cílové krmení bez zvracení. Po tolerování dvou krmení budou kojenci muset zůstat v nemocnici, dokud nenastane čas na třetí krmení. Zahájení třetího zdroje bude označeno jako „doba dosažení cíle“.

Mezi další proměnné, které je třeba zaznamenat, patří věk, pohlaví, porodní hmotnost, gestační věk při narození, předoperační hmotnost, předoperační dny zvracení, objem předoperační resuscitace, rozměry pyloru na ultrazvuku/UGI, předoperační krevní chemie, laparoskopický nebo otevřený výkon a spokojenost rodičů krmného režimu. Kromě toho bude během 7-14 dnů po propuštění proveden telefonát, aby se posoudil klinický stav kojence a také trvalá spokojenost rodičů. Rodiče kojenců, kteří nesouhlasí s randomizací, budou požádáni, aby umožnili sběr dat pouze během operace, abychom mohli získat základní údaje o celé naší populaci pylorické stenózy. Děti, jejichž data budou shromažďována, ale kteří nejsou randomizováni, nebudou mít svá data zahrnuta do randomizační analýzy

Konkrétní cíl 2. Hypotéza:. Předoperační abnormality draslíku, chloridů a bikarbonátů předpovídají zvýšené pooperační zvracení.

Zdůvodnění: Jedna předchozí studie naznačila, že stupeň předoperační dehydratace, zejména spojený s abnormalitami chemického složení krve v draslíku, chloridech a bikarbonátech, může předpovědět, které děti budou po operaci častěji zvracet. Pokud bude možné tyto děti identifikovat, mohou mít pooperační prospěch z přizpůsobeného režimu výživy.

Experimentální protokol: Bude provedena post hoc analýza, aby se potvrdilo, zda předoperační abnormality biochemie krve předpovídají pooperační zvracení. Také budeme schopni určit, zda je pro tuto populaci kojenců nejvhodnější režim přírůstkového nebo adlib krmení.