Kokeilu optimaalisten postoperatiivisten ruokintaryhmien arvioimiseksi pyloromyotomia jälkeen

A. YHTEENVETO JA ERITYISET TAVOITTEET B. TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA MENETELMÄT C. VIITTEET

YHTEENVETO JA ERITYISET TAVOITTEET

Infantiili hypertrofinen pylorinen ahtauma on lastenkirurgien hyvin tuntema sairaus, ja sitä on pidetty "yleisimpänä syynä leikkaukseen ensimmäisten 6 kuukauden aikana". Tämä sairaus vaikuttaa suureen joukkoon lapsia vuosittain, ja ilmaantuvuus on 1,8 per 1000 syntymää. Leikkauksen jälkeinen sairaalahoidon pituus on taloudellinen huolenaihe, ja se on edelleen mahdollinen sairaalakustannusten vähentämisen tavoite. Viime kädessä näihin kustannuksiin vaikuttaa suoraan kyky edistää tehokkaasti postoperatiivista enteraalista ravitsemusta. Jotkut asiantuntijat laskivat tämän säästön olevan 392,00 dollaria potilasta kohden, kun taas toiset arvioivat vaikuttavan 1 290 dollarin säästön potilasta kohti.

On olemassa useita vaihtoehtoja, jotka on otettava huomioon määritettäessä enteraalisen ruokinnan alkamisajankohtaa pyloromyotomia jälkeen. Jotkut harjoitustavat ovat aloittaneet ruokinnan heti, kun vauva herää anestesiasta. Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet ruokinnan keskeyttämistä useiden tuntien ajan leikkauksen jälkeen, kun taas toiset ovat suositelleet merkittävästi pidempää nälkäaikaa (18 tuntia) ennen ruokinnan aloittamista. Käynnissä oleva keskustelu syntyy siitä, valitseeko lääkäri standardoidun, asteittain etenevän ruokinta-ohjelman verrattuna ad libitum -ruokinta-aikatauluun, jonka avulla vauva voi päättää milloin ja kuinka paljon syö. Kumpaakaan ei ole tutkittu tehokkaasti satunnaistetussa kontrolloidussa ympäristössä. Äskettäinen kirjallisuuskatsaus viittaa siihen, että 4 tunnin NPO-jakso, jota seuraa ad lib -ruokinta, voi olla paras leikkauksen jälkeinen hoito-ohjelma. Tätä ei kuitenkaan ole tutkittu satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa.

Siksi tutkijat olettavat, että 1) pikkulapset, joille on annettu erityisruokavalio pyloromotomia jälkeen, etenevät nopeammin täysimääräisiin ruokiin kuin pikkulapset, jotka edistyivät vähitellen ruokavaliossaan, ja 2) Preoperatiiviset veren kemialliset poikkeavuudet ennustavat lisääntynyttä oksentelua leikkauksen jälkeen.

Siksi tämän tutkimuksen erityistavoitteina on määrittää, onko:

1. Imeväiset, joille tarjotaan ad lib -ruokia pyloromyotomian jälkeen, etenevät nopeammin tavoiteruokaan (100 ml/kg/vrk) ja pääsevät kotiutumaan nopeammin.
2. Leikkausta edeltävät poikkeavuudet kaliumissa, kloridissa ja bikarbonaatissa ennustavat lisääntynyttä postoperatiivista oksentelua

B. TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA MENETELMÄT

B1. Kokeellinen suunnittelu.

Erityinen tavoite 1. Hypoteesi: Vauvat, joille annetaan ad lib -ruokia pyloromyotomia jälkeen, etenevät nopeammin tavoiteruokiin (100 ml/kg/vrk) ja pääsevät kotiutumaan nopeammin.

Perustelut: Jos vauvat pystyvät saavuttamaan tavoiteruokia nopeammin ilman merkittävää oksentelua, he saattavat päästä kotiutumaan nopeammin, mikä pienentää pidempään sairaalahoitoon liittyviä sairaalakustannuksia.

Kokeellinen protokolla:

Vauvat tutkitaan ja arvioidaan pylorisen stenoosin diagnoosin varalta. Vauvat diagnosoidaan tavanomaisten hoitotoimenpiteiden (kliiniset, ultraääni- tai UGI-löydökset) perusteella ja heiltä otetaan ennen leikkausta verikokeet hoidon standardin mukaisesti. Kun kirurginen suostumus saadaan, hoitava lääkäri tai toveri kouluttaa vanhempia tutkimuksesta ja saa suostumuksen, jos he haluavat osallistua.

Satunnaistuksen yksikkö on lapsi. Satunnaistaminen tehdään lastenkirurgian toimiston tutkijoiden käytettävissä numeroituilla, sinetöityillä suojakuorilla. Puolet kirjekuorista määrittää lapsen "normaali-/lisäruokinta-ohjelmalle" ja toinen puoli "Ad-lib"-ruokinta-ohjelmalle. Kirjekuoret asetetaan laatikkoon satunnaisessa järjestyksessä. Tutkija valitsee ja avaa kirjekuoren peräkkäin jokaisen ilmoittautumisen ja lasten vanhempien tietoisen suostumuksen jälkeen.

Vakio inkrementaalinen

1. NPO 4 tunnin ajan leikkauksen jälkeen
2. Aloita Pedialyte annoksella 15 ml PO Q2 tuntia x 2 syöttöä
3. Vaihda sitten korvikkeeseen tai äidinmaitoon 30 ml PO Q2 tuntia x 2 ateriaa

4. Lisää sitten arvoon

   1. 45 ml PO Q3 tuntia x 2 syöttöä tai
   2. tavoitteeseen (100 ml/kg/vrk), jos tavoitetilavuus on alle 45 ml
5. Siirry sitten tavoitesyötteisiin (100 ml/kg/vrk) PO Q3 tuntia kahdelle ruoalle
6. "Aika maaliin syötteet" kirjataan, kun vauva on sietänyt kaksi peräkkäistä maaliruokintaa oksentamatta ja valmistautuu saamaan kolmatta ruokintaa

7. Vauvat jatkavat IV-nesteitä, kunnes sietävät tavoiteruokia, jotta verensokeritasapaino ja nesteytys säilyvät

   • Jos oksentaa jossain vaiheessa, toista sama ruokintamäärä, kunnes siedät 2 kokonaisruokintaa kyseisellä tilavuudella ja jatka sitten eteenpäin
   • Jos vauva oksentaa kolme samanmääräistä ruokintaa peräkkäin, ohita seuraava ruokinta ja aloita uudelleen samalla tilavuudella. Jos oksentaminen jatkuu edelleen, pidä kaksi seuraavaa syöttöä ja aloita sitten uudelleen samalla äänenvoimakkuudella
   • Reglania ei saa käyttää ensimmäisten 72 tunnin aikana leikkauksen jälkeen

Ad-lib

1. NPO 4 tunnin ajan leikkauksen jälkeen
2. Ad-lib-korvike tai imetä tavoiteruokien sietämiseen (100 ml/kg/vrk) x 2 kokonaisruokintaa. Ruokinta rajoitetaan 12,5 ml:aan/kg rehua kohden, jotta vältetään mahalaukun liiallinen turvotus.
3. "Aika maaliin syötteet" kirjataan, kun vauva on sietänyt kaksi peräkkäistä maaliruokintaa oksentamatta ja valmistautuu saamaan kolmatta ruokintaa

4. Vauvat jatkavat IV-nesteitä, kunnes sietävät tavoiteruokia, jotta verensokeritasapaino ja nesteytys säilyvät

   • Jos vauva oksentaa kolme ruokintaa peräkkäin, ohita seuraava ruokinta ja aloita ad lib -syötteet uudelleen sen jälkeen.
   • Reglania ei saa käyttää ensimmäisten 72 tunnin aikana leikkauksen jälkeen

Vauvojen on siedettävä kaksi tavoiteruokintaa ilman oksentamista ennen kotiutumista. Kahden ruokinnan sietämisen jälkeen imeväisten on pysyttävä sairaalassa, kunnes on aika ottaa kolmas ruokinta. Kolmannen syötteen aloitus merkitään "aika syötteeksi maaliin".

Muita kirjattavia muuttujia ovat ikä, sukupuoli, syntymäpaino, raskausaika syntymähetkellä, leikkausta edeltävä paino, leikkausta edeltävät oksentelupäivät, leikkausta edeltävä elvytystilavuus, pyloruksen mitat ultraäänessä/UGI:ssä, leikkausta edeltävät veren kemiat, laparoskooppinen tai avoin toimenpide ja vanhempien tyytyväisyys ruokintaohjelmasta. Lisäksi 7–14 päivän kuluessa kotiuttamisesta soitetaan puhelu, jossa arvioidaan vauvan kliinistä tilaa ja jatkuvaa vanhempien tyytyväisyyttä. Imeväisten vanhempia, jotka eivät suostu satunnaistukseen, pyydetään sallimaan vain perioperatiivinen tiedonkeruu, jotta voimme saada koko pylorisen ahtaumapopulaatiomme lähtötilanteen. Vauvojen, joiden tiedot kerätään, mutta joita ei ole satunnaistettu, tietoja ei sisällytetä satunnaistusanalyysiin

Erityinen tavoite 2. Hypoteesi:. Leikkausta edeltävät poikkeavuudet kaliumissa, kloridissa ja bikarbonaatissa ennustavat lisääntynyttä postoperatiivista oksentelua.

Perustelut: Yksi aikaisempi tutkimus on ehdottanut, että ennen leikkausta tapahtuneen nestehukan aste, joka liittyy erityisesti veren kemiallisiin poikkeaviin kaliumissa, kloridissa ja bikarbonaatissa, voi ennustaa, mitkä vauvat oksentavat enemmän leikkauksen jälkeen. Jos nämä vauvat voidaan tunnistaa, he voivat hyötyä räätälöidystä ruokintarykmentistä leikkauksen jälkeen.

Kokeellinen protokolla: Post hoc -analyysi suoritetaan sen varmistamiseksi, ennustavatko ennen leikkausta veren kemialliset poikkeavuudet postoperatiivista oksentelua. Pystymme myös määrittämään, sopiiko asteittainen tai adlib-ruokintarykmentti parhaiten myös tälle pikkulapsille.