Et forsøk for å vurdere optimale postoperative fôringsregimenter etter pyloromyotomi

A. SAMMENDRAG OG SPESIFIKKE MÅL B. FORSKNINGSDESIGN OG METODER C. REFERANSER

SAMMENDRAG OG SPESIFIKKE MÅL

Infantil hypertrofisk pylorusstenose er en tilstand som er godt kjent for barnekirurger, og har blitt ansett som "den vanligste årsaken til kirurgi i de første 6 månedene av livet". Denne tilstanden rammer en stor gruppe barn årlig med en forekomst på 1,8 per 1000 fødsler. Postoperativ lengde på sykehusopphold er en økonomisk bekymring og er fortsatt et potensielt mål for reduksjon i sykehuskostnader. Til syvende og sist er disse kostnadene direkte påvirket av evnen til effektivt å fremme postoperativ enteral ernæring. Noen eksperter beregnet denne besparelsen til $392,00 per pasient mens andre anslår en imponerende $1 290 spart per pasient.

Det er flere valg å vurdere når du bestemmer tidspunktet for initiering av enteral mat etter en pyloromyotomi. Noen praksismønstre har startet mating så snart spedbarnet våkner fra anestesi. Noen forfattere har foreslått en periode med å holde tilbake matingen i flere timer postoperativt, mens andre har anbefalt en betydelig lengre periode med sult (18 timer) før de starter matingen. Den pågående debatten oppstår om hvorvidt en lege velger et standardisert, inkrementelt fôringsregime kontra en ad libitum fôringsplan som lar spedbarnet bestemme når og hvor mye det skal spises. Ingen av dem har blitt studert effektivt i en randomisert kontrollert setting. En nylig gjennomgang av litteraturen antyder at en periode på 4 timer med NPO, etterfulgt av ad lib-mating, kan være det beste postoperative regimet. Dette har imidlertid ikke blitt studert i en randomisert, kontrollert studie.

Undersøkerne antar derfor at 1) spedbarn gitt en ad lib diett etter pyloromotomi vil utvikle seg raskere til fullvolummating enn spedbarn som har gitt en inkrementell fremgang i kostholdet, og 2) preoperative blodkjemiavvik vil forutsi økt emesis postoperativt.

Derfor er de spesifikke målene med denne studien å finne ut om:

1. Spedbarn som får ad lib-mating etter pyloromyotomi, vil utvikle seg raskere til målmating (100 ml/kg/dag) og kunne utskrives raskere.
2. Preoperative abnormiteter i kalium, klorid og bikarbonat vil forutsi økt postoperativ emesis

B. FORSKNINGSDESIGN OG METODER

B1. Eksperimentelt design.

Spesifikt mål 1. Hypotese: Spedbarn som får ad lib-mating etter pyloromyotomi vil utvikle seg raskere til målmating (100 ml/kg/dag) og kunne utskrives raskere.

Begrunnelse: Hvis spedbarn er i stand til å nå målet mat raskere uten å oppleve betydelig brekninger, kan de kanskje skrives ut raskere, og dermed redusere sykehuskostnadene forbundet med lengre sykehusopphold

Eksperimentell protokoll:

Spedbarn vil bli undersøkt og vurdert for diagnose av pylorusstenose. Spedbarn vil bli diagnostisert basert på standard omsorgstiltak (kliniske, ultralyd- eller UGI-funn) og vil få preoperativ blodkjemi tegnet i henhold til standarden for omsorg. På det tidspunktet kirurgisk samtykke innhentes, vil behandlende eller medlege informere foreldrene om studien og innhente samtykke hvis de ønsker å delta.

Enheten for randomisering vil være barnet. Randomisering vil bli gjort ved å bruke nummererte, forseglede sikkerhetskonvolutter som er tilgjengelige for etterforskere på kontoret for pediatrisk kirurgi. Halvparten av konvoluttene vil tilordne barnet til "Standard/Inkrementell" fôringsregime, og den andre halvparten vil tildele barnet til "Ad-lib"-regimet. Konvoluttene vil bli ordnet i en boks i tilfeldig rekkefølge. Etterforskeren vil velge og åpne konvolutten sekvensielt etter hver påmelding og informert samtykke fra foreldrene til barna.

Standard inkrementell

1. NPO i 4 timer etter operasjonen
2. Start Pedialyte ved 15 ml PO Q2 timer x 2 feeds
3. Bytt deretter til formel eller morsmelk 30ml PO Q2 timer x 2 mater

4. Øk deretter til

   1. 45ml PO Q3 timer x 2 feeds, eller
   2. til mål (100 ml/kg/dag) hvis målvolum er mindre enn 45 ml
5. Gå deretter videre til målmatinger (100 ml/kg/dag) PO Q3 timer for 2 matinger
6. "Tid til målmating" vil bli registrert når spedbarnet har tolerert to påfølgende målmatinger uten å kaste opp og gjør seg klar til å få en tredje mating

7. Spedbarn vil forbli på IV-væsker til de tolererer målmating for å opprettholde glykemisk kontroll og hydrering

   • Hvis det oppstår brekninger på et hvilket som helst stadium, gjenta samme volumet av fôring til du tåler 2 totale fôringer med det volumet, og deretter gå videre
   • Hvis spedbarn kaster opp tre av samme volummatinger på rad, hopp over neste mating og start på nytt med samme volum deretter. Hvis brekningen fortsatt vedvarer, hold de to neste matingene og start deretter matingen på nytt med samme volum etterpå
   • Reglan kan ikke brukes i løpet av de første 72 timene postoperativt

Ad-lib

1. NPO i 4 timer etter operasjonen
2. Ad-lib-erstatning eller ammer til den tåler målmating (100 ml/kg/dag) x 2 matinger totalt. Fôring vil være begrenset til 12,5 ml/kg per fôr for å unngå overutvidelse av magen
3. "Tid til målmating" vil bli registrert når spedbarnet har tolerert to påfølgende målmatinger uten å kaste opp og gjør seg klar til å få en tredje mating

4. Spedbarn vil forbli på IV-væsker til de tolererer målmating for å opprettholde glykemisk kontroll og hydrering

   • Hvis spedbarn kaster opp tre matinger på rad, hopper du over neste mating og starter ad lib-mating på nytt deretter.
   • Reglan kan ikke brukes i løpet av de første 72 timene postoperativt

Spedbarn må tåle to målmatinger uten å kaste opp før de blir utskrevet. Etter å ha tolerert to matinger, må spedbarn bli på sykehuset til det er tid for den tredje matingen. Starten av den tredje feeden vil bli notert som "tid til mål feeds".

Ytterligere variabler som skal registreres inkluderer alder, kjønn, fødselsvekt, svangerskapsalder ved fødsel, preoperativ vekt, preoperative dager med oppkast, preoperativ gjenopplivningsvolum, dimensjoner av pylorus på ultralyd/UGI, preoperativ blodkjemi, laparoskopisk eller åpen prosedyre og foreldretilfredshet av fôringsregimet. I tillegg vil det bli foretatt en telefonsamtale innen 7-14 dager etter utskrivning for å vurdere spedbarnets kliniske status samt fortsatt foreldretilfredshet. Foreldre til spedbarn som ikke samtykker til randomisering vil bli bedt om å tillate perioperativ datainnsamling kun slik at vi kan få en baseline av hele vår pylorusstenosepopulasjon. Spedbarn hvis data vil bli samlet inn, men som ikke er randomisert, vil ikke få dataene sine inkludert i randomiseringsanalysen

Spesifikt mål 2. Hypotese:. Preoperative abnormiteter i kalium, klorid og bikarbonat vil predikere økt postoperativ emesis.

Begrunnelse: En enkelt tidligere studie har antydet at graden av preoperativ dehydrering, spesielt assosiert med blodkjemiavvik i kalium, klorid og bikarbonat, kan forutsi hvilke spedbarn som vil ha mer oppkast postoperativt. Hvis de kan identifiseres, kan disse spedbarna ha nytte av et skreddersydd ernæringsregiment postoperativt.

Eksperimentell protokoll: Post hoc-analyse vil bli utført for å bekrefte om preoperative blodkjemiavvik forutsier postoperativ emesis. Vi vil også kunne avgjøre om et inkrementelt eller adlib fôringsregiment er best egnet for denne populasjonen av spedbarn også.