Et forsøg for at vurdere optimale postoperative fodringsregimenter efter pyloromyotomi

A. RESUMÉ OG SPECIFIKKE MÅL B. FORSKNINGSDESIGN OG METODER C. REFERENCER

RESUMÉ OG SPECIFIKKE MÅL

Infantil hypertrofisk pylorusstenose er en tilstand, der er velkendt af pædiatriske kirurger, og er blevet anset som "den mest almindelige årsag til operation i de første 6 måneder af livet". Denne tilstand rammer en stor gruppe børn årligt med en forekomst på 1,8 pr. 1000 fødsler. Postoperativ varighed af hospitalsophold er et økonomisk problem og er fortsat et potentielt mål for reduktion af hospitalsomkostninger. I sidste ende er disse omkostninger direkte påvirket af evnen til effektivt at fremme postoperativ enteral ernæring. Nogle eksperter beregnede denne besparelse til at være $392,00 patient, mens andre anslår en imponerende sparet 1.290 USD pr. patient.

Der er flere valg at overveje, når man bestemmer tidspunktet for påbegyndelse af enteral fodring efter en pyloromyotomi. Nogle praksismønstre har påbegyndt fodring, så snart spædbarnet vågner fra anæstesi. Nogle forfattere har foreslået en periode med tilbageholdelse af fodring i flere timer postoperativt, mens andre har anbefalet en betydelig længere periode med sult (18 timer) før påbegyndelse af fodring. Den igangværende debat opstår om, hvorvidt en læge vælger en standardiseret, trinvis fodring i forhold til en ad libitum fodringsplan, som gør det muligt for spædbarnet at bestemme, hvornår og hvor meget det skal spise. Ingen af ​​dem er blevet undersøgt effektivt i en randomiseret kontrolleret indstilling. En nylig gennemgang af litteraturen tyder på, at en periode på 4 timers NPO, efterfulgt af ad lib-fodring, kan være den bedste postoperative kur. Dette er dog ikke blevet undersøgt i et randomiseret, kontrolleret forsøg.

Forskerne antager derfor, at 1) spædbørn, der er forsynet med en ad lib diæt efter pyloromotomi, vil udvikle sig hurtigere til foder i fuld volumen, end spædbørn, der har givet et gradvist fremskridt i kosten, og 2) præoperative blodkemiske abnormiteter vil forudsige øget emesis postoperativt.

Derfor er de specifikke mål med denne undersøgelse at afgøre, om:

1. Spædbørn, der får ad lib-foder efter pyloromyotomi, vil hurtigere udvikle sig til målfoder (100 ml/kg/dag) og være i stand til at blive udskrevet hurtigere.
2. Præoperative abnormiteter i kalium, klorid og bikarbonat vil forudsige øget postoperativ emesis

B. FORSKNINGSDESIGN OG METODER

B1. Eksperimentelt design.

Specifikt mål 1. Hypotese: Spædbørn, som får ad lib-foder efter pyloromyotomi, vil udvikle sig hurtigere til målfoder (100 ml/kg/dag) og være i stand til at blive udskrevet hurtigere.

Begrundelse: Hvis spædbørn er i stand til at nå målfoder hurtigere uden at opleve betydelig opkastning, kan de muligvis udskrives hurtigere og derved reducere hospitalsomkostninger forbundet med længere indlæggelser

Eksperimentel protokol:

Spædbørn vil blive undersøgt og vurderet for en diagnose af pylorusstenose. Spædbørn vil blive diagnosticeret baseret på standardbehandlingsforanstaltninger (kliniske, ultralyds- eller UGI-fund) og vil have præoperativ blodkemi tegnet i henhold til standarden for pleje. På det tidspunkt, hvor kirurgisk samtykke indhentes, vil den behandlende eller medlæge informere forældrene om undersøgelsen og indhente samtykke, hvis de ønsker at deltage.

Enheden for randomisering vil være barnet. Randomisering vil blive udført ved hjælp af nummererede, forseglede sikkerhedskonvolutter, der er tilgængelige for efterforskere på det pædiatriske kirurgikontor. Halvdelen af ​​kuverterne vil tildele barnet til "Standard/Inkrementel" fodringsregimet, og den anden halvdel vil tildele barnet til "Ad-lib"-regimet. Konvolutterne vil blive arrangeret i en kasse i tilfældig rækkefølge. Efterforskeren vil vælge og åbne kuverten sekventielt efter hver tilmelding og informeret samtykke fra forældre til børn.

Standard inkrementel

1. NPO i 4 timer efter operationen
2. Start Pedialyte ved 15 ml PO Q2 timer x 2 fodringer
3. Skift derefter til modermælkserstatning eller modermælk 30ml PO Q2 timer x 2 fodring

4. Øg derefter til

   1. 45ml PO Q3 timer x 2 fodringer, eller
   2. til mål (100 ml/kg/dag), hvis målvolumen er mindre end 45 ml
5. Gå derefter videre til målfoder (100 ml/kg/dag) PO Q3 timer for 2 fodringer
6. "Tid til målfoder" vil blive registreret, når spædbarnet har tolereret to på hinanden følgende målfodringer uden at kaste op og gør sig klar til at få en tredje fodring

7. Spædbørn vil forblive på IV-væsker, indtil de tolererer målfoder for at opretholde glykæmisk kontrol og hydrering

   • Hvis der opstår opkastning på et hvilket som helst tidspunkt, skal du gentage den samme mængde fodring, indtil du tolererer 2 fodringer i alt ved den mængde, og derefter gå videre
   • Hvis spædbarnet kaster op tre af den samme mængde fodring i træk, skal du springe den næste fodring over og derefter genstarte med samme volumen. Hvis opkastningen stadig fortsætter, skal du holde de næste to fodringer nede og derefter genstarte fodringerne med samme volumen derefter
   • Reglan må ikke anvendes i de første 72 timer postoperativt

Ad libitum

1. NPO i 4 timer efter operationen
2. Ad-lib formel eller ammer indtil målfoder (100 ml/kg/dag) x 2 fodringer i alt. Fodring vil være begrænset til 12,5 ml/kg pr. foder for at undgå overudspilning af maven
3. "Tid til målfoder" vil blive registreret, når spædbarnet har tolereret to på hinanden følgende målfodringer uden at kaste op og gør sig klar til at få en tredje fodring

4. Spædbørn vil forblive på IV-væsker, indtil de tolererer målfoder for at opretholde glykæmisk kontrol og hydrering

   • Hvis spædbarn kaster op tre fodringer i træk, skal du springe næste fodring over og derefter genstarte ad lib-foder.
   • Reglan må ikke anvendes i de første 72 timer postoperativt

Spædbørn skal tolerere to målfoder uden at kaste op, før de udskrives. Efter at have tolereret to fodringer, skal spædbørn blive på hospitalet, indtil det er tid til den tredje fodring. Starten af ​​det tredje feed vil blive noteret som "tid til mål-feeds".

Yderligere variabler, der skal registreres, omfatter alder, køn, fødselsvægt, svangerskabsalder ved fødslen, præoperativ vægt, præoperative dage med opkastning, præoperativ genoplivningsvolumen, dimensioner af pylorus på ultralyd/UGI, præoperativ blodkemi, laparoskopisk eller åben procedure og forældretilfredshed af fodringsregimet. Derudover vil der blive foretaget et telefonopkald inden for 7-14 dage efter udskrivelsen for at vurdere spædbarnets kliniske status samt fortsat forældretilfredshed. Forældre til spædbørn, der ikke giver samtykke til randomisering, vil kun blive bedt om at tillade perioperativ dataindsamling, så vi kan få en baseline for hele vores pylorusstenosepopulation. De spædbørn, hvis data vil blive indsamlet, men som ikke er randomiseret, vil ikke få deres data inkluderet i randomiseringsanalysen

Specifikt mål 2. Hypotese:. Præoperative abnormiteter i kalium, klorid og bikarbonat vil forudsige øget postoperativ emesis.

Begrundelse: En enkelt tidligere undersøgelse har antydet, at graden af ​​præoperativ dehydrering, især forbundet med blodkemiske abnormiteter i kalium, klorid og bikarbonat, kan forudsige, hvilke spædbørn der vil have mere opkastning postoperativt. Hvis de kan identificeres, kan disse spædbørn have gavn af et skræddersyet ernæringsregiment postoperativt.

Eksperimentel protokol: Post hoc-analyse vil blive udført for at bekræfte, om præoperativ blodkemi abnormitet forudsiger postoperativ emesis. Vi vil også være i stand til at afgøre, om et inkrementelt eller adlib fodringsregiment også er bedst egnet til denne spædbørnpopulation.