Um estudo para avaliar os regimes de alimentação pós-operatória ideais após a piloromiotomia

A. RESUMO E OBJETIVOS ESPECÍFICOS B. DESENHO E MÉTODOS DE PESQUISA C. REFERÊNCIAS

RESUMO E OBJETIVOS ESPECÍFICOS

A estenose hipertrófica infantil do piloro é uma condição bem conhecida dos cirurgiões pediátricos e tem sido considerada "a causa mais comum de cirurgia nos primeiros 6 meses de vida". Esta condição afeta um grande grupo de crianças anualmente com uma incidência de 1,8 por 1000 nascimentos. A duração da internação pós-operatória é uma preocupação financeira e continua sendo um alvo potencial para redução dos custos hospitalares. Em última análise, esses custos são diretamente afetados pela capacidade de promover efetivamente a nutrição enteral pós-operatória. Alguns especialistas calcularam essa economia em $ 392,00 por paciente, enquanto outros estimam uma economia impressionante de US$ 1.290 por paciente.

Existem várias opções a serem consideradas ao determinar o momento do início da alimentação enteral após uma piloromiotomia. Alguns padrões de prática iniciam a alimentação assim que o bebê acorda da anestesia. Alguns autores sugeriram um período de suspensão da alimentação por várias horas no pós-operatório, enquanto outros recomendaram um período significativamente mais longo de inanição (18 horas) antes de iniciar a alimentação. O debate atual surge sobre se um médico escolhe um regime de alimentação incremental padronizado ou um esquema de alimentação ad libitum que permite ao bebê decidir quando e quanto comer. Nenhum dos dois foi estudado de forma eficaz em um ambiente controlado randomizado. Uma revisão recente da literatura sugeriria que um período de 4 horas de NPO, seguido de alimentação ad lib, pode ser o melhor regime pós-operatório. Isso, no entanto, não foi estudado em um estudo randomizado e controlado.

Os investigadores, portanto, levantam a hipótese de que 1) os bebês alimentados com uma dieta improvisada após a piloromotomia progredirão mais rapidamente para alimentação de volume total do que os bebês com um avanço incremental na dieta e 2) anormalidades químicas sanguíneas pré-operatórias predizem aumento da êmese no pós-operatório.

Portanto, os objetivos específicos deste estudo são determinar se:

1. Bebês que recebem alimentação ad lib após a piloromiotomia irão progredir mais rapidamente para a alimentação alvo (100ml/kg/dia) e poderão receber alta mais rapidamente.
2. Anormalidades pré-operatórias em potássio, cloreto e bicarbonato predizem aumento da êmese pós-operatória

B. DESENHO E MÉTODOS DE PESQUISA

B1. Design experimental.

Objetivo Específico 1. Hipótese: Bebês que recebem alimentação ad lib após a piloromiotomia progredirão mais rapidamente para a alimentação-alvo (100ml/kg/dia) e poderão receber alta mais rapidamente.

Justificativa: Se os bebês forem capazes de alcançar a meta de alimentação mais rapidamente sem experimentar êmese significativa, eles poderão receber alta mais rapidamente, diminuindo assim os custos hospitalares associados a internações hospitalares mais longas

Protocolo experimental:

Os bebês serão examinados e avaliados para um diagnóstico de estenose pilórica. Os bebês serão diagnosticados com base no padrão de medidas de atendimento (achados clínicos, ultrassonográficos ou UGI) e terão análises químicas de sangue pré-operatórias coletadas de acordo com o padrão de atendimento. No momento em que o consentimento cirúrgico for obtido, o médico assistente ou colega instruirá os pais sobre o estudo e obterá o consentimento se eles desejarem participar.

A unidade de randomização será a criança. A randomização será feita usando envelopes de segurança numerados e lacrados disponíveis para os investigadores no consultório de cirurgia pediátrica. Metade dos envelopes atribuirá à criança o regime de alimentação "Padrão/Incremental" e a outra metade atribuirá a criança ao regime "Ad-lib". Os envelopes serão dispostos em uma caixa em ordem aleatória. O investigador selecionará e abrirá o envelope sequencialmente após cada inscrição e consentimento informado dos pais das crianças.

Padrão Incremental

1. NPO por 4 horas após a cirurgia
2. Iniciar Pedialyte em 15ml PO a cada 2 horas x 2 mamadas
3. Em seguida, mude para fórmula ou leite materno 30ml PO Q2 horas x 2 mamadas

4. Em seguida, aumente para

   1. 45ml PO Q3 horas x 2 mamadas, ou
   2. ao objetivo (100ml/kg/dia) se o volume do objetivo for inferior a 45 ml
5. Em seguida, avance para as alimentações-alvo (100ml/kg/dia) PO Q3 horas para 2 alimentações
6. O "Tempo para alimentar o objetivo" será registrado quando a criança tolerar duas mamadas consecutivas sem vomitar e estiver se preparando para uma terceira mamada

7. Os bebês permanecerão com fluidos intravenosos até tolerar a meta de alimentação, de modo a manter o controle glicêmico e a hidratação

   • Se ocorrer vômito em qualquer estágio, repita o mesmo volume de alimentação até tolerar 2 refeições totais naquele volume e, em seguida, avance
   • Se o bebê vomitar três mamadas do mesmo volume seguidas, pule a próxima mamada e reinicie no mesmo volume a partir de então. Se o vômito persistir, segure as próximas duas mamadas e reinicie as mamadas no mesmo volume a partir de então
   • Reglan não pode ser usado nas primeiras 72 horas de pós-operatório

Ad-lib

1. NPO por 4 horas após a cirurgia
2. Fórmula ad-lib ou amamentação até tolerar as mamadas-alvo (100ml/kg/dia) x 2 mamadas totais. As mamadas serão limitadas a 12,5ml/kg por mamada para evitar a distensão excessiva do estômago
3. O "Tempo para alimentar o objetivo" será registrado quando a criança tolerar duas mamadas consecutivas sem vomitar e estiver se preparando para uma terceira mamada

4. Os bebês permanecerão com fluidos intravenosos até tolerar a meta de alimentação, de modo a manter o controle glicêmico e a hidratação

   • Se o bebê vomitar três mamadas seguidas, pule a próxima mamada e reinicie as mamadas ad lib depois disso.
   • Reglan não pode ser usado nas primeiras 72 horas de pós-operatório

Os bebês precisarão tolerar duas mamadas sem vômito antes de receberem alta. Depois de tolerar duas mamadas, os bebês precisarão permanecer no hospital até a hora da terceira mamada. O início da terceira alimentação será anotado como o "tempo para alimentação do objetivo".

Variáveis ​​adicionais a serem registradas incluem idade, sexo, peso ao nascer, idade gestacional ao nascer, peso pré-operatório, dias pré-operatórios de vômito, volume de ressuscitação pré-operatória, dimensões do piloro no ultrassom/UGI, química sanguínea pré-operatória, procedimento laparoscópico ou aberto e satisfação dos pais do regime alimentar. Além disso, um telefonema será feito dentro de 7 a 14 dias após a alta para avaliar o estado clínico do bebê, bem como a satisfação contínua dos pais. Os pais de bebês que não consentirem com a randomização serão solicitados a permitir a coleta de dados perioperatórios apenas para que possamos obter uma linha de base de toda a nossa população de estenose pilórica. Os lactentes cujos dados serão coletados, mas que não forem randomizados, não terão seus dados incluídos na análise de randomização

Objetivo Específico 2. Hipótese:. Anormalidades pré-operatórias em potássio, cloreto e bicarbonato predizem aumento da êmese pós-operatória.

Justificativa: Um único estudo anterior sugeriu que o grau de desidratação pré-operatória, particularmente associado a anormalidades químicas do sangue em potássio, cloreto e bicarbonato, pode prever quais bebês terão mais vômitos no pós-operatório. Se puderem ser identificados, esses bebês podem se beneficiar de um regime de alimentação personalizado no pós-operatório.

Protocolo experimental: A análise post hoc será realizada para confirmar se as anormalidades químicas sanguíneas pré-operatórias preveem êmese pós-operatória. Além disso, seremos capazes de determinar se um regime de alimentação incremental ou improvisado também é mais adequado para essa população de bebês.