Un ensayo para evaluar los regímenes de alimentación postoperatorios óptimos después de la piloromiotomía

A. RESUMEN Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS B. DISEÑO Y MÉTODOS DE LA INVESTIGACIÓN C. REFERENCIAS

RESUMEN Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS

La estenosis hipertrófica de píloro infantil es una condición bien conocida por los cirujanos pediátricos y se ha considerado "la causa más común de cirugía en los primeros 6 meses de vida". Esta condición afecta anualmente a un gran grupo de niños con una incidencia de 1.8 por 1000 nacimientos. La duración de la estancia hospitalaria postoperatoria es una preocupación financiera y sigue siendo un objetivo potencial para la reducción de los costes hospitalarios. En última instancia, estos costos se ven directamente afectados por la capacidad de promover de manera efectiva la nutrición enteral posoperatoria. Algunos expertos calcularon este ahorro en $392.00 por paciente, mientras que otros estiman un impresionante ahorro de $1,290 por paciente.

Hay varias opciones a considerar al determinar el momento de inicio de la alimentación enteral después de una piloromiotomía. Algunos patrones de práctica han iniciado la alimentación tan pronto como el bebé se despierta de la anestesia. Algunos autores han sugerido un período de interrupción de la alimentación durante varias horas después de la operación, mientras que otros han recomendado un período significativamente más prolongado de inanición (18 horas) antes de iniciar la alimentación. El debate en curso surge sobre si un médico elige un régimen de alimentación incremental estandarizado versus un programa de alimentación ad libitum que le permite al bebé decidir cuándo y cuánto comer. Ninguno de los dos se ha estudiado con eficacia en un entorno controlado aleatorio. Una revisión reciente de la literatura sugeriría que un período de 4 horas de NPO, seguido de alimentación improvisada puede ser el mejor régimen postoperatorio. Sin embargo, esto no se ha estudiado en un ensayo controlado aleatorio.

Por lo tanto, los investigadores plantean la hipótesis de que 1) los lactantes que reciben una dieta improvisada después de la pilorotomía progresarán más rápidamente hacia la alimentación de volumen completo que los lactantes que reciben un avance incremental en la dieta, y 2) las anomalías químicas sanguíneas preoperatorias predecirán un aumento de la emesis posoperatoria.

Por lo tanto, los objetivos específicos de este estudio son determinar si:

1. Los bebés a los que se les proporciona alimentación ad lib después de la piloromiotomía progresarán más rápidamente hacia la alimentación objetivo (100 ml/kg/día) y podrán ser dados de alta más rápidamente.
2. Las anomalías preoperatorias en el potasio, el cloruro y el bicarbonato predecirán un aumento de la emesis posoperatoria

B. DISEÑO Y MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN

B1. Diseño experimental.

Objetivo específico 1. Hipótesis: Los lactantes a los que se les proporciona alimentación ad libitum después de la piloromiotomía progresarán más rápidamente hacia la alimentación objetivo (100 ml/kg/día) y podrán ser dados de alta más rápidamente.

Justificación: si los bebés pueden alcanzar el objetivo de alimentación más rápidamente sin experimentar emesis significativa, entonces se les puede dar de alta más rápidamente, lo que reduce los costos hospitalarios asociados con estadías hospitalarias más prolongadas.

Protocolo experimental:

Los bebés serán examinados y evaluados para un diagnóstico de estenosis pilórica. Los bebés serán diagnosticados en base a las medidas estándar de atención (hallazgos clínicos, de ultrasonido o UGI) y se les extraerán análisis bioquímicos de sangre preoperatorios según el estándar de atención. En el momento en que se obtiene el consentimiento para la cirugía, el médico tratante o el médico compañero informarán a los padres sobre el estudio y obtendrán el consentimiento si desean participar.

La unidad de aleatorización será el niño. La aleatorización se realizará utilizando sobres de seguridad sellados y numerados disponibles para los investigadores en el consultorio de cirugía pediátrica. La mitad de los sobres asignará al niño al régimen de alimentación "Standard/Incremental" y la otra mitad asignará al niño al régimen "Ad-lib". Los sobres se colocarán en una caja en orden aleatorio. El investigador seleccionará y abrirá el sobre secuencialmente después de cada inscripción y consentimiento informado de los padres de los niños.

Incremental estándar

1. NPO durante 4 horas después de la cirugía
2. Inicie Pedialyte a 15 ml PO Q2 horas x 2 tomas
3. Luego cambie a fórmula o leche materna 30 ml PO Q2 horas x 2 tomas

4. Luego aumenta a

   1. 45 ml PO Q3 horas x 2 tomas, o
   2. al objetivo (100 ml/kg/día) si el volumen objetivo es inferior a 45 ml
5. Luego avance a la alimentación objetivo (100 ml/kg/día) PO Q3 horas para 2 alimentaciones
6. Se registrará el "tiempo para la alimentación objetivo" cuando el bebé haya tolerado dos alimentaciones objetivo consecutivas sin vomitar y se esté preparando para recibir una tercera alimentación.

7. Los bebés seguirán recibiendo líquidos por vía intravenosa hasta que toleren la alimentación objetivo para mantener el control glucémico y la hidratación.

   • Si se producen vómitos en cualquier etapa, repita el mismo volumen de alimentación hasta que tolere 2 alimentaciones en total con ese volumen y luego avance
   • Si el bebé vomita tres tomas del mismo volumen seguidas, omita la siguiente toma y reinicie con el mismo volumen a partir de entonces. Si los vómitos persisten, suspenda las siguientes dos alimentaciones y luego reinicie las alimentaciones al mismo volumen a partir de entonces.
   • Reglan no puede usarse durante las primeras 72 horas después de la operación.

Improvisar

1. NPO durante 4 horas después de la cirugía
2. Fórmula improvisada o amamanta hasta tolerar la alimentación objetivo (100 ml/kg/día) x 2 alimentaciones totales. Las alimentaciones se limitarán a 12,5 ml/kg por toma para evitar la sobredistensión del estómago.
3. Se registrará el "tiempo para la alimentación objetivo" cuando el bebé haya tolerado dos alimentaciones objetivo consecutivas sin vomitar y se esté preparando para recibir una tercera alimentación.

4. Los bebés seguirán recibiendo líquidos por vía intravenosa hasta que toleren la alimentación objetivo para mantener el control glucémico y la hidratación.

   • Si el bebé vomita tres tomas seguidas, omita la siguiente toma y reinicie las tomas improvisadas a partir de entonces.
   • Reglan no puede usarse durante las primeras 72 horas después de la operación.

Los bebés deberán tolerar dos tomas de meta sin vomitar antes de ser dados de alta. Después de tolerar dos tomas, los bebés deberán permanecer en el hospital hasta que llegue el momento de la tercera toma. El inicio de la tercera alimentación se anotará como "alimentación de tiempo hasta el objetivo".

Las variables adicionales que se registrarán incluyen edad, sexo, peso al nacer, edad gestacional al nacer, peso preoperatorio, días de vómitos preoperatorios, volumen de reanimación preoperatorio, dimensiones del píloro en ultrasonido/UGI, bioquímica sanguínea preoperatoria, procedimiento laparoscópico o abierto y satisfacción de los padres. del régimen de alimentación. Además, se realizará una llamada telefónica dentro de los 7 a 14 días posteriores al alta para evaluar el estado clínico del bebé y la satisfacción continua de los padres. A los padres de bebés que no den su consentimiento para la aleatorización se les pedirá que permitan la recopilación de datos perioperatorios solo para que podamos obtener una línea de base de toda nuestra población con estenosis pilórica. Los datos de los bebés cuyos datos se recopilarán pero que no se aleatorizarán no se incluirán en el análisis de aleatorización.

Objetivo Específico 2. Hipótesis:. Las anomalías preoperatorias en el potasio, el cloruro y el bicarbonato predecirán un aumento de la emesis posoperatoria.

Justificación: un solo estudio previo ha sugerido que el grado de deshidratación preoperatoria, particularmente asociado con anomalías químicas sanguíneas en potasio, cloruro y bicarbonato, puede predecir qué bebés tendrán más vómitos después de la operación. Si es posible identificarlos, estos lactantes pueden beneficiarse de un régimen de alimentación personalizado después de la operación.

Protocolo experimental: se llevará a cabo un análisis post hoc para confirmar si las anomalías químicas sanguíneas preoperatorias predicen la emesis posoperatoria. Además, podremos determinar si un regimiento de alimentación incremental o adlib también es más adecuado para esta población de bebés.