Un essai pour évaluer les régimes d'alimentation postopératoires optimaux après une pyloromyotomie

A. RÉSUMÉ ET OBJECTIFS SPÉCIFIQUES B. CONCEPTION ET MÉTHODES DE RECHERCHE C. RÉFÉRENCES

RÉSUMÉ ET OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

La sténose pylorique hypertrophique infantile est une affection bien connue des chirurgiens pédiatriques et a été considérée comme "la cause la plus fréquente de chirurgie au cours des 6 premiers mois de la vie". Cette condition affecte un grand groupe d'enfants chaque année avec une incidence de 1,8 pour 1000 naissances. La durée d'hospitalisation postopératoire est une préoccupation financière et reste une cible potentielle de réduction des coûts hospitaliers. En fin de compte, ces coûts sont directement affectés par la capacité à faire progresser efficacement la nutrition entérale postopératoire. Certains experts ont calculé cette économie à 392,00 $ par patient tandis que d'autres estiment une économie impressionnante de 1 290 $ par patient.

Il y a plusieurs choix à considérer pour déterminer le moment du début des alimentations entérales après une pyloromyotomie. Certains modèles de pratique ont commencé les tétées dès que le nourrisson se réveille de l'anesthésie. Certains auteurs ont suggéré une période d'interruption des tétées pendant plusieurs heures après l'opération, tandis que d'autres ont recommandé une période de famine beaucoup plus longue (18 heures) avant de commencer les tétées. Le débat en cours porte sur la question de savoir si un médecin choisit un régime alimentaire standardisé et progressif par rapport à un programme d'alimentation ad libitum qui permet au nourrisson de décider quand et combien manger. Ni l'un ni l'autre n'a été étudié efficacement dans un cadre contrôlé randomisé. Une revue récente de la littérature suggère qu'une période de 4 heures de NPO, suivie de tétées ad lib, pourrait être le meilleur régime postopératoire. Cependant, cela n'a pas été étudié dans un essai contrôlé randomisé.

Les enquêteurs émettent donc l'hypothèse que 1) les nourrissons recevant un régime ad lib après une pyloromotomie progresseront plus rapidement vers une alimentation à plein volume que les nourrissons bénéficiant d'une amélioration progressive du régime alimentaire, et 2) des anomalies préopératoires de la chimie sanguine prédiront une augmentation des vomissements après l'opération.

Par conséquent, les objectifs spécifiques de cette étude sont de déterminer si :

1. Les nourrissons qui reçoivent des aliments à volonté après une pyloromyotomie progresseront plus rapidement vers les aliments cibles (100 ml/kg/jour) et pourront sortir plus rapidement.
2. Les anomalies préopératoires du potassium, du chlorure et du bicarbonate prédiront une augmentation des vomissements postopératoires

B. CONCEPTION ET MÉTHODES DE RECHERCHE

B1. Conception expérimentale.

Objectif spécifique 1. Hypothèse : Les nourrissons qui reçoivent des aliments à volonté après une pyloromyotomie progresseront plus rapidement vers les aliments cibles (100 ml/kg/jour) et pourront sortir plus rapidement.

Justification : Si les nourrissons sont capables d'atteindre l'objectif d'alimentation plus rapidement sans éprouver de vomissements importants, ils peuvent alors être en mesure de sortir plus rapidement, ce qui réduit les coûts hospitaliers associés à des séjours hospitaliers plus longs

Protocole experimental:

Les nourrissons seront examinés et évalués pour un diagnostic de sténose du pylore. Les nourrissons seront diagnostiqués sur la base des mesures de soins standard (résultats cliniques, échographiques ou UGI) et auront des chimies sanguines préopératoires tirées selon les normes de soins. Au moment où le consentement chirurgical est obtenu, le médecin traitant ou son confrère informera les parents sur l'étude et obtiendra leur consentement s'ils souhaitent participer.

L'unité de randomisation sera l'enfant. La randomisation sera effectuée à l'aide d'enveloppes de sécurité numérotées et scellées mises à la disposition des enquêteurs au bureau de chirurgie pédiatrique. La moitié des enveloppes affectera l'enfant au régime alimentaire "Standard/Incrémental", et l'autre moitié affectera l'enfant au régime "Ad-lib". Les enveloppes seront disposées dans une boîte dans un ordre aléatoire. L'investigateur sélectionnera et ouvrira l'enveloppe séquentiellement après chaque inscription et consentement éclairé des parents des enfants.

Standard Incrémental

1. NPO pendant 4 heures après la chirurgie
2. Initier Pedialyte à 15 ml PO Q2 heures x 2 repas
3. Passer ensuite au lait maternisé ou au lait maternel 30 ml PO Q2 heures x 2 tétées

4. Augmentez ensuite jusqu'à

   1. 45 ml PO Q3 heures x 2 tétées, ou
   2. à l'objectif (100 ml/kg/jour) si le volume de l'objectif est inférieur à 45 ml
5. Passez ensuite aux rations cibles (100 ml/kg/jour) PO Q3 heures pour 2 rations
6. Le "temps nécessaire pour atteindre l'objectif" sera enregistré lorsque le nourrisson a toléré deux tétées consécutives sans vomissements et se prépare à recevoir une troisième tétée.

7. Les nourrissons resteront sous perfusion intraveineuse jusqu'à ce qu'ils tolèrent les aliments cibles afin de maintenir le contrôle glycémique et l'hydratation

   • Si des vomissements surviennent à n'importe quel stade, répétez le même volume d'alimentation jusqu'à tolérer 2 tétées au total à ce volume, puis avancez
   • Si le nourrisson vomit trois tétées de même volume à la suite, sautez la tétée suivante et recommencez au même volume par la suite. Si les vomissements persistent, maintenez les deux tétées suivantes, puis recommencez les tétées au même volume par la suite
   • Reglan ne peut pas être utilisé pendant les 72 premières heures postopératoires

Ad-lib

1. NPO pendant 4 heures après la chirurgie
2. Formule ad-lib ou allaite jusqu'à ce que l'objectif soit toléré (100 ml/kg/jour) x 2 tétées au total. Les tétées seront limitées à 12,5 ml/kg par repas afin d'éviter une surdistension de l'estomac
3. Le "temps nécessaire pour atteindre l'objectif" sera enregistré lorsque le nourrisson a toléré deux tétées consécutives sans vomissements et se prépare à recevoir une troisième tétée.

4. Les nourrissons resteront sous perfusion intraveineuse jusqu'à ce qu'ils tolèrent les aliments cibles afin de maintenir le contrôle glycémique et l'hydratation

   • Si le nourrisson vomit trois tétées consécutives, sautez la tétée suivante et recommencez les tétées ad lib par la suite.
   • Reglan ne peut pas être utilisé pendant les 72 premières heures postopératoires

Les nourrissons devront tolérer deux tétées sans vomissements avant d'être déchargés. Après avoir toléré deux repas, les nourrissons devront rester à l'hôpital jusqu'au moment du troisième repas. Le lancement du troisième flux sera noté comme le "temps d'atteindre l'objectif".

Les variables supplémentaires à enregistrer comprennent l'âge, le sexe, le poids à la naissance, l'âge gestationnel à la naissance, le poids préopératoire, les jours préopératoires de vomissements, le volume de réanimation préopératoire, les dimensions du pylore à l'échographie/UGI, les chimies sanguines préopératoires, la procédure laparoscopique ou ouverte et la satisfaction parentale du régime alimentaire. De plus, un appel téléphonique sera effectué dans les 7 à 14 jours suivant la sortie pour évaluer l'état clinique du nourrisson ainsi que la satisfaction parentale continue. Les parents de nourrissons qui ne consentent pas à la randomisation seront invités à autoriser la collecte de données périopératoires uniquement afin que nous puissions obtenir une base de référence de l'ensemble de notre population de sténoses pyloriques. Les nourrissons dont les données seront collectées mais qui ne sont pas randomisés ne verront pas leurs données incluses dans l'analyse de randomisation

Objectif spécifique 2. Hypothèse :. Des anomalies préopératoires du potassium, du chlorure et du bicarbonate prédiront une augmentation des vomissements postopératoires.

Justification : Une seule étude antérieure a suggéré que le degré de déshydratation préopératoire, en particulier associé à des anomalies de la chimie sanguine du potassium, du chlorure et du bicarbonate, peut prédire quels nourrissons auront plus de vomissements après l'opération. S'ils peuvent être identifiés, ces nourrissons peuvent bénéficier d'un régime alimentaire adapté après l'opération.

Protocole expérimental : Une analyse post-hoc sera entreprise pour confirmer si des anomalies préopératoires de la chimie sanguine prédisent des vomissements postopératoires. De plus, nous serons en mesure de déterminer si un régime d'alimentation supplémentaire ou adlib est également le mieux adapté à cette population de nourrissons.