Una prova per valutare i reggimenti di alimentazione postoperatori ottimali dopo la piloromiotomia

A. SINTESI E OBIETTIVI SPECIFICI B. PROGETTO E METODI DELLA RICERCA C. BIBLIOGRAFIA

SINTESI E OBIETTIVI SPECIFICI

La stenosi ipertrofica del piloro infantile è una condizione ben nota ai chirurghi pediatrici ed è stata considerata "la causa più comune di intervento chirurgico nei primi 6 mesi di vita". Questa condizione colpisce un ampio gruppo di bambini ogni anno con un'incidenza di 1,8 per 1000 nati. La durata della degenza ospedaliera postoperatoria è un problema finanziario e rimane un obiettivo potenziale per la riduzione dei costi ospedalieri. In definitiva, questi costi sono direttamente influenzati dalla capacità di far avanzare efficacemente la nutrizione enterale postoperatoria. Alcuni esperti hanno calcolato che questo risparmio è di $ 392,00 per paziente, mentre altri stimano un impressionante risparmio di $ 1.290 per paziente.

Ci sono diverse scelte da considerare quando si determina la tempistica di inizio della nutrizione enterale dopo una piloromiotomia. Alcuni modelli di pratica hanno iniziato a nutrirsi non appena il bambino si sveglia dall'anestesia. Alcuni autori hanno suggerito un periodo di sospensione delle poppate per diverse ore dopo l'intervento, mentre altri hanno raccomandato un periodo di inedia significativamente più lungo (18 ore) prima di iniziare le poppate. Il dibattito in corso si pone se un medico scelga un regime di alimentazione standardizzato e incrementale rispetto a un programma di alimentazione ad libitum che consenta al bambino di decidere quando e quanto mangiare. Nessuno dei due è stato studiato efficacemente in un ambiente controllato randomizzato. Una recente revisione della letteratura suggerirebbe che un periodo di 4 ore di NPO, seguito da un'alimentazione libera, potrebbe essere il miglior regime postoperatorio. Questo, tuttavia, non è stato studiato in uno studio randomizzato e controllato.

I ricercatori ipotizzano quindi che 1) i neonati a cui è stata somministrata una dieta ad lib dopo la piloromotomia progrediranno più rapidamente verso l'alimentazione a volume pieno rispetto ai neonati a cui è stato fornito un avanzamento incrementale nella dieta, e 2) le anomalie della chimica del sangue preoperatoria prediranno un aumento del vomito postoperatorio.

Pertanto, gli obiettivi specifici di questo studio sono determinare se:

1. I lattanti a cui vengono forniti alimenti improvvisati dopo la piloromiotomia progrediranno più rapidamente verso gli obiettivi di alimentazione (100 ml/kg/giorno) e potranno essere dimessi più rapidamente.
2. Anomalie preoperatorie di potassio, cloruro e bicarbonato predicono un aumento del vomito postoperatorio

B. PROGETTAZIONE E METODI DELLA RICERCA

B1. Design sperimentale.

Obiettivo specifico 1. Ipotesi: i neonati a cui vengono forniti alimenti improvvisati dopo la piloromiotomia progrediranno più rapidamente verso gli obiettivi di alimentazione (100 ml/kg/giorno) e potranno essere dimessi più rapidamente.

Razionale: se i bambini sono in grado di raggiungere l'obiettivo alimentare più rapidamente senza sperimentare un vomito significativo, allora possono essere dimessi più rapidamente, riducendo così i costi ospedalieri associati a degenze ospedaliere più lunghe

Protocollo sperimentale:

I neonati saranno esaminati e valutati per una diagnosi di stenosi pilorica. I neonati verranno diagnosticati in base a standard di misure di cura (reperti clinici, ecografici o UGI) e avranno esami chimici del sangue preoperatori tracciati secondo lo standard di cura. Al momento dell'ottenimento del consenso chirurgico, il medico curante o collega informerà i genitori sullo studio e otterrà il consenso se desiderano partecipare.

L'unità di randomizzazione sarà il bambino. La randomizzazione verrà effettuata utilizzando buste numerate, sigillate e di sicurezza a disposizione degli investigatori nell'ufficio di chirurgia pediatrica. Metà delle buste assegnerà il bambino al regime alimentare "Standard/Incrementale" e l'altra metà assegnerà il bambino al regime "Ad-lib". Le buste saranno disposte in una scatola in ordine casuale. Lo sperimentatore selezionerà e aprirà la busta in sequenza dopo ogni iscrizione e consenso informato dei genitori dei bambini.

Standard Incrementale

1. NPO per 4 ore dopo l'intervento
2. Iniziare Pedialyte a 15 ml PO Q2 ore x 2 poppate
3. Quindi passare alla formula o al latte materno 30 ml PO Q2 ore x 2 poppate

4. Quindi aumentare a

   1. 45ml PO Q3 ore x 2 poppate, o
   2. all'obiettivo (100 ml/kg/giorno) se il volume obiettivo è inferiore a 45 ml
5. Quindi passare all'obiettivo di alimentazione (100 ml/kg/giorno) PO Q3 ore per 2 poppate
6. "Tempo per raggiungere l'obiettivo di poppate" verrà registrato quando il bambino ha tollerato due poppate consecutive senza vomito e si sta preparando per avere una terza poppata

7. I lattanti continueranno a ricevere fluidi EV fino a quando non tollereranno gli obiettivi di alimentazione in modo da mantenere il controllo glicemico e l'idratazione

   • Se il vomito si verifica in qualsiasi momento, ripetere lo stesso volume di alimentazione fino a quando non tollera 2 poppate totali a quel volume e quindi avanzare
   • Se il neonato vomita tre poppate dello stesso volume di fila, saltare la poppata successiva e ricominciare allo stesso volume successivamente. Se il vomito persiste, sospendere le due poppate successive e poi ricominciare le poppate allo stesso volume
   • Reglan non può essere utilizzato durante le prime 72 ore dopo l'intervento

Ad-lib

1. NPO per 4 ore dopo l'intervento
2. Formula ad-lib o allattamento al seno fino a tollerare le poppate obiettivo (100 ml/kg/giorno) x 2 poppate totali. Le poppate saranno limitate a 12,5 ml/kg per pasto in modo da evitare un'eccessiva distensione dello stomaco
3. "Tempo per raggiungere l'obiettivo di poppate" verrà registrato quando il bambino ha tollerato due poppate consecutive senza vomito e si sta preparando per avere una terza poppata

4. I lattanti continueranno a ricevere fluidi EV fino a quando non tollereranno gli obiettivi di alimentazione in modo da mantenere il controllo glicemico e l'idratazione

   • Se il bambino vomita tre poppate di fila, saltare la poppata successiva e ricominciare le poppate ad lib successivamente.
   • Reglan non può essere utilizzato durante le prime 72 ore dopo l'intervento

I neonati dovranno tollerare due pasti obiettivo senza vomitare prima di essere dimessi. Dopo aver tollerato due poppate, i neonati dovranno rimanere in ospedale fino al momento della terza poppata. L'avvio del terzo feed verrà indicato come "tempo per raggiungere l'obiettivo dei feed".

Ulteriori variabili da registrare includono età, sesso, peso alla nascita, età gestazionale alla nascita, peso preoperatorio, giorni preoperatori di vomito, volume di rianimazione preoperatoria, dimensioni del piloro su ecografia/UGI, esami chimici del sangue preoperatori, procedura laparoscopica o aperta e soddisfazione dei genitori del regime alimentare. Inoltre, entro 7-14 giorni dalla dimissione verrà effettuata una telefonata per valutare lo stato clinico del bambino e la continua soddisfazione dei genitori. Ai genitori di neonati che non acconsentono alla randomizzazione verrà chiesto di consentire la raccolta dei dati perioperatori solo in modo da poter ottenere una linea di base della nostra intera popolazione di stenosi pilorica. I neonati i cui dati saranno raccolti ma che non sono randomizzati non avranno i loro dati inclusi nell'analisi di randomizzazione

Obiettivo specifico 2. Ipotesi:. Anomalie preoperatorie di potassio, cloruro e bicarbonato predicono un aumento del vomito postoperatorio.

Razionale: un singolo studio precedente ha suggerito che il grado di disidratazione preoperatoria, in particolare associato ad anomalie ematochimiche di potassio, cloruro e bicarbonato, può predire quali bambini avranno più vomito dopo l'intervento. Se in grado di essere identificati, questi bambini possono beneficiare di un reggimento di alimentazione su misura dopo l'intervento.

Protocollo sperimentale: verrà intrapresa un'analisi post hoc per confermare se le anomalie ematochimiche preoperatorie predicono l'emesi postoperatoria. Inoltre, saremo in grado di determinare se un reggimento di alimentazione incrementale o adlib è più adatto anche per questa popolazione di neonati.