Dienogest versus lutealfas fluoxetin vid behandling av premenstruellt syndrom

Premenstruellt syndrom (PMS) manifesterar sig med plågsamma fysiska, beteendemässiga och psykologiska symtom, i frånvaro av organisk eller underliggande psykiatrisk sjukdom, som regelbundet återkommer under lutealfasen av varje menstruationscykel och försvinner eller förbättras avsevärt i slutet av menstruationen. Cirka 85-90 % av kvinnorna kan uppleva premenstruella känslomässiga och fysiska förändringar i sin reproduktiva ålder och förekomsten av svår PMS varierar från 3 % till 8 %.

Etiologin för PMS är okänd men cyklisk äggstocksaktivitet och effekten av östradiol och progesteron på serotonin och gamma-aminosmörsyra är nyckelfaktorer. Frånvaro av PMS före puberteten, under graviditeten och efter klimakteriet stöder en roll av cyklisk äggstocksaktivitet i PMS etiologi. PMS-symtom inkluderar psykologiska symtom som humörsvängningar, irritabilitet, depression och att känna sig utom kontroll; fysiska symtom som ömhet i brösten, uppblåsthet och huvudvärk; och beteendemässiga symtom som minskad visuospatial och kognitiv förmåga. För att diagnostisera PMS bör symtom registreras prospektivt över två cykler med hjälp av en symtomdagbok. Det finns flera symptomdagböcker men Daily Record of Severity of Problems (DRSP) är tillförlitlig och enkel för patienter.

Det finns allt fler bevis för att serotonin kan vara viktigt i patogenesen av PMS. Ett antal selektiva serotoninåterupptagshämmare har använts för att behandla PMS. Fluoxetin vid visade sig signifikant minska symtom på spänning, irritabilitet och dysfori, såväl som fysiska symtom jämfört med placebo, mätt med visuella analoga skalor. Sertralin i lutealfasen visade sig vara effektivt vid behandling av svår PMS.

Historiskt sett baserades behandling med progesteron på hypotesen att hos personer med PMS var förhållandet mellan progesteron och dess derivat och andra hormoner lägre än vad som är vanligt hos kvinnor. Detta gjorde det möjligt för östrogener att orsaka vätskeretention, eftersom det inte fanns tillräckligt med progesteron för att motverka dem.

Gama-aminosmörsyra (GABA) producerad av hämmande neuroner lugnar symtom på ångest, irritabilitet och aggression. En del av receptorerna, kallade GABA(A) på neuronytan, nödvändiga för att GABA ska ha sin effekt, kan inte göras utan nedbrytningsprodukterna av progesteron. Förekomsten av allvarliga symtom har korrelerats med fallande nivåer av progesteronmetaboliter. Därför kan progesteron lindra symptomen på PMS genom att förhindra fallande nivåer av progesteronmetaboliter och förlust av GABA(A)-förstärkning.

PMS kommer att diagnostiseras prospektivt med hjälp av DRSP. DRSP är ett frågeformulär som består av 25 fysiska och känslomässiga symtom inklusive försämring av fysiska och sociala aktiviteter. Kvinnor kommer att bli ombedda att ge en poäng på 1 till 6 för varje symptom 1 = inte alls, 2 = minimalt, 3 = lindrigt, 4 = måttlig, 5 = svår, 6 = extrem. Utredarna kommer att lägga till symtompoängen för den första dagen av mens och PMS kommer att uteslutas om poängen var < 50. Om den totala poängen är större än 50 kommer patienterna att registrera två symtomcykler. Om fler än tre objekt har ett medelpoäng på mer än 3 (mild) under lutealfasen, kommer utredarna att lägga till poängen för femdagarsintervall under luteal- och follikelfasen. PMS kommer att diagnostiseras när lutealfaspoängen är 30 procent högre än follikelfaspoängen under de två månaderna. Kvinnor med PMS kommer att uppmanas att ta läkemedlen i 3 månader och fortsätta att registrera sina symtom och symtompoäng jämfört med de som dokumenterats före behandlingen.

Två hundra och tio kvinnor med premenstruellt syndrom kommer att delas slumpmässigt in i tre lika grupper med hjälp av datorgenererade slumptal. Grupp 1 kommer att få oral dienogest (visanne® Bayer, Tyskland) 2 mg i 14 dagar från och med den 15:e dagen av menstruationen, grupp 2 kommer att få fluoxetin (Prozac® Lilly, Storbritannien) 20 mg och grupp 3 kommer att få en oral placebofiende 14 dagar från och med från den 15:e dagen av menstruationen.