Jämförelse av loopdränering kontra snitt och dränering för bölder hos barn

BAKGRUNDSINFORMATION:

Infektioner i hud och mjukdelar är fortfarande ett av de vanligaste huvudbesvären på pediatriska akutmottagningen. Eftersom meticillinresistent Staphylococcus aureus är en utbredd patogen är abscessutveckling inte ovanlig. Akutmottagningen förblir den gemensamma miljön för nödvändig terapeutisk intervention. Det finns dock en aktiv utredning kring den ideala insatsen för barn och vuxna.

Snitt och dränering av kutan abscess har förblivit standarden för vård i åratal. Denna standard har dock antagits utan robusta stödjande bevis. Nyligen har olika studier ifrågasatt nyttan av olika aspekter av behandlingen, inklusive antibiotika, snittstorlek och nödvändigheten av packning. Andra studier har till och med föreslagit ett mindre invasivt tillvägagångssätt. Några av dessa har använt en kärlslinga och har visat ett minskat behov av vårdbesök i hemmet, minskad slutenvårdstid, god patienttolerans och ingen ökning av antalet misslyckanden. Dessa studier är dock retrospektiva i design och utförs i första hand av det kirurgiska teamet.

STUDIEBESKRIVNING:

Efter att ha erhållit skriftligt informerat samtycke från studieteammedlemmen kommer försökspersonerna att randomiseras med hjälp av en datoriserad randomiseringsprocedur och ogenomskinliga kuvert. Inledningsvis kommer en grundlig historia och fysisk undersökning att utföras. Ett datablad kommer att fyllas i med information om patientens egenskaper (t.ex. ålder, kön, etnicitet, tidigare behandling) och såregenskaper (t.ex. största diameter av både erytem och förhårdnader, närvaro av spontan dränering, plats). Smärtkontroll/procedurell sedering kommer att väljas efter bedömning av den behandlande läkaren, i överensstämmelse med aktuell lokal praxis (t.ex. topisk lidokain, intranasal fentanyl och/eller midazolam, oral acetaminofen/hydrokodon eller ibuprofen, intravenös ketamin, morfin eller fentanyl). Smärta kommer att bedömas före fysisk undersökning och igen kort efter proceduren via den validerade FACES-reviderade smärtskalan. Patienten kommer att ge denna bedömning om 5 år eller äldre. Annars kommer föräldern att ge graden av smärta som upplevs för sitt barn. Skillnaden mellan dessa två smärtbedömningar kommer att utvärderas som en endpoint. Läkare kommer att rapportera om sin tillfredsställelse med proceduren med hjälp av en 5-gradig Likert-skala.

Kontrollarmen för snitt och dränering kommer att kräva ett enda linjärt snitt över den mest fluktuerande delen av abscessen i en längd som den behandlande läkaren anser vara nödvändig. Uttryckt innehåll kommer att skickas för sårodling. Lokaliseringar kommer att störas med en hemostat följt av riklig spolning med steril koksaltlösning. Efter bedömning av den behandlande läkaren kan såret packas med ¼-tums jodoformgasväv och kläs med torr gasväv.

Interventionsarmen för kärlloopdränering kommer att kräva placering av ett litet snitt på 4-5 mm vid indurationens periferi. Uttryckt innehåll kommer att skickas för sårodling. Med hjälp av en hemostat kommer lokaliseringarna att störas och uttryckas. Med hjälp av hemostaten genom abscesshålan, kommer den motsatta aspekten att sonderas och ett andra 4-5 mm snitt kommer att placeras. Kaviteten kommer sedan att rikligt bevattnas med saltlösning. En kärlslinga (DeRoyal Industries; Powell, TN) kommer sedan att dras genom kaviteten via de två snitten och knytas löst till sig själv ovanför huden med hjälp av en kirurgknut. Såret kommer att kläs med torr gasväv.

Ett recept på antibiotika och smärtstillande läkemedel kommer att ges efter bedömning av den behandlande läkaren. Föräldern kommer att få standardiserade sårvårdsinstruktioner (blötläggning två gånger dagligen i 5 dagar med återapplicering av torrt förband), kontaktinformation (telefon och e-post) kommer att bekräftas, val av 24-48 timmars uppföljning kommer att göras, och nödvändigheten av 14- och 90-dagarsuppföljningen kommer att betonas. Föräldrarna kommer att uppmuntras att föra en dagbok för smärtstillande medicin (som anges i deras vårdanvisningar) och ta med dagboken till sina två första uppföljningsbesök.

När det initiala ED-mötet har slutförts kommer data att samlas in angående typ av smärtkontroll/procedurell sedering under ED-kursen, val av förskrivna antibiotika och smärtstillande läkemedel och så småningom resultat av sårodling.

24-48 timmar efter snittet och dräneringsproceduren kommer försökspersonerna att återvända till akuten för en upprepad utvärdering. Packning kommer att tas bort från patienter i standardincisions- och dräneringsarmen. Såret kommer att utvärderas för fem inflammatoriska komponenter (dvs. förekomst av induration, fluktuans, dränering, ömhet och värme). Om den utvärderande läkaren beslutar att en abscess fortfarande är närvarande och kräver ominstrumentering, eller om infektionen kräver inläggning för IV-antibiotika, kommer behandlingsmisslyckande att förklaras. Efter bedömningen får kontrollarmen packas om endast om det bedöms vara nödvändigt. Föräldrar kommer att rapportera om sin tillfredsställelse med proceduren, enkelheten i och ångest vid sårvård med hjälp av en Likert-skala på 1-5. Användning av smärtstillande läkemedel kommer att kvantifieras med hjälp av deras dagbok och sedan dokumenteras. Deras kontaktinformation kommer att bekräftas på nytt och det andra uppföljningsmötet kommer att planeras.

Försökspersoner i slingdräneringsarmen kommer att få betonade instruktioner om teknik och tidpunkt för borttagning av slingor. Detta kommer att utföras hemma först efter att dräneringen har upphört. Lokal praxis av den allmänna kirurggruppen tyder på att detta vanligtvis är runt postoperativ dag 5. Tidigare loopstudier har utfört detta avlägsnande nära dag 8 till 10. Vi kommer att uppmuntra föräldern att ta bort öglan på dag 7 (om dräneringen har upphört) genom att helt enkelt klippa ena sidan av öglan och dra den från håligheten. Ett telefonsamtal kommer att utföras dag 7 för att bedöma beredskapen och ge stöd vid avlägsnande. Dagen för borttagning av slingor kommer att dokumenteras.

Uppföljning på dag 14 efter proceduren kommer att utföras på akuten av en läkare i studiegruppen. Inför detta besök kommer föräldern att bli påmind via telefon och e-post 2-3 dagar innan mötet. Såret kommer att utvärderas för samma tecken på inflammation som föregående besök. Såret kommer återigen att utvärderas för indikationer på ominstrumentering eller sjukhusinläggning (behandlingssvikt). Om patienten uppvisar systemisk sjukdom kommer parenteral antibiotika att initieras vid inläggning på sjukhuset. En andra bedömning kommer att göras vid detta uppföljningsbesök; Hollander-skalan kommer att tillämpas för att fastställa kosmetiska resultat. Samma Likert-skalor kommer att ges till föräldern när det gäller både enkelheten i och ångest med sårvård. Användning av smärtstillande läkemedel kommer återigen att kvantifieras med hjälp av deras dagbok och sedan dokumenteras. Föräldern kommer att tillfrågas om några andra läkarmöten (här eller på andra ställen) har följts och om återinstrumentering eller sjukhusinläggning inträffade. Uppföljning kommer att uppmuntras med ett presentkort på $25 (med hjälp av finansiering från Scientific, Education and Research Foundation vid UTSW Austin Research/Fellow Grant och från forskningsfonder från PEM-stipendieavdelningen) för att kompensera familjer för deras tid och resor.

Om försökspersonen inte kan göra det andra uppföljningsbesöket, kommer ett telefonsamtal att utföras för att fråga om patienten kommer till ett sjukhus för intervention sekundärt till behandlingsmisslyckandet av den initiala abscessen. Om telefonuppföljningen misslyckas kommer datoriserad kartgranskning av Seton-nätverket att utföras för att erhålla samma slutpunkt.

Vid 3 månader kommer föräldrar att kallas för att fråga om deras tillfredsställelse med sårärret med hjälp av en 5-gradig Likert-skala. De kommer också att påminnas om att återvända till sjukhuset för att få fotografisk dokumentation av ärret. Ytterligare $25 presentkort kommer att utfärdas till de som kan göra det.

Alla patientjournaler kommer att förvaras på en låst, säker plats, endast tillgänglig för forskningspersonal.