A hurokvízelvezetés összehasonlítása a bemetszéssel és a tályogok vízelvezetésével gyermekeknél

HÁTTÉR-INFORMÁCIÓ:

A bőr- és lágyrészfertőzések továbbra is az egyik leggyakoribb panasz a gyermeksürgősségi osztályon. Mivel a meticillinrezisztens Staphylococcus aureus egy elterjedt kórokozó, nem ritka a tályog kialakulása. A sürgősségi osztály továbbra is a szükséges terápiás beavatkozás általános helyszíne. Aktív vizsgálat folyik azonban a gyermekek és felnőttek számára ideális beavatkozást illetően.

A bőrtályog bemetszése és kiürítése évek óta az ellátás standardja maradt. Ezt a szabványt azonban szilárd alátámasztó bizonyítékok nélkül fogadták el. A közelmúltban különböző tanulmányok megkérdőjelezték a kezelés különböző szempontjainak előnyeit, beleértve az antibiotikumokat, a bemetszés méretét és a csomagolás szükségességét. Más tanulmányok még kevésbé invazív megközelítést is javasoltak. Ezek némelyike ​​érhurkot használt, és bebizonyította, hogy csökkent az otthoni egészségügyi látogatások szükségessége, csökken a fekvőbeteg-kezelés időtartama, jó a betegek toleranciája, és nem nőtt a meghibásodások aránya. Ezek a tanulmányok azonban retrospektív tervezésűek, és elsősorban a sebészi csapat hajtja végre.

TANULMÁNY LEÍRÁS:

A vizsgálati csoport tagjának írásos, tájékozott beleegyezését/hozzájárulását követően az alanyokat számítógépes randomizációs eljárással és átlátszatlan borítékokkal véletlenszerűen besorolják. Kezdetben alapos anamnézis és fizikális vizsgálatra kerül sor. Ki kell tölteni egy adatlapot, amely részletezi a páciens jellemzőit (pl. életkor, nem, etnikai hovatartozás, előzetes kezelés) és a seb jellemzői (pl. erythema és induráció legnagyobb átmérője, spontán drenázs jelenléte, elhelyezkedése). A fájdalomcsillapítást/eljárási szedációt a kezelőorvos belátása szerint választja ki, összhangban a jelenlegi helyi gyakorlattal (pl. helyileg alkalmazott lidokain, intranazális fentanil és/vagy midazolám, orális acetaminofen/hidrokodon vagy ibuprofen, intravénás ketamin, morfin vagy fentanil). A fájdalmat a fizikális vizsgálat előtt, majd röviddel az eljárás után ismét értékeljük a validált FACES-Revised Pain Scale segítségével. Ezt a vizsgálatot a páciens 5 éves vagy annál idősebb korban végzi el. Ellenkező esetben a szülő biztosítja a gyermeke számára észlelt fájdalom mértékét. A két fájdalomértékelés közötti különbséget a rendszer végpontként értékeli. Az orvosok 5 fokozatú Likert skála segítségével számolnak be az eljárással kapcsolatos elégedettségükről.

A bemetszést és a vízelvezetést irányító kar egyetlen lineáris bemetszést igényel a tályog legingadozóbb részén, a kezelőorvos által szükségesnek ítélt hosszúságban. A kifejezett tartalmat sebtenyésztésre küldjük. A lokalizációt vérzéscsillapító segítségével zavarják meg, majd steril sóoldattal bőséges öntözéssel. A kezelőorvos belátása szerint a sebet ¼ hüvelykes jodoform gézzel lehet csomagolni, és száraz gézzel bekötni.

Az érhurok-elvezetés beavatkozási ága kis, 4-5 mm-es bemetszést tesz szükségessé a megkeményedés perifériáján. A kifejezett tartalmat sebtenyésztésre küldjük. A vérzéscsillapító segítségével a lokalizáció megszakad és kifejeződik. A vérzéscsillapító segítségével a tályogüregen keresztül az ellenkező oldalt megszondázzuk, és egy második 4-5 mm-es bemetszést helyezünk el. Ezután az üreget sóoldattal bőségesen öntözik be. Ezután egy érhurkot (DeRoyal Industries; Powell, TN) áthúznak az üregen a két bemetszésen keresztül, és lazán hozzákötik a bőrhöz egy sebész csomó segítségével. A sebet száraz gézzel kell bekötni.

Az antibiotikum és fájdalomcsillapító recept felírása a kezelőorvos döntése alapján történik. A szülő szabványos sebkezelési utasításokat kap (napi kétszeri áztatás 5 napig száraz kötszer ismételt felvitelével), megerősítik az elérhetőségeket (telefon és e-mail), kiválasztják a 24-48 órás utánkövetést, és a 14 és 90 napos nyomon követés szükségessége kerül hangsúlyozásra. A szülőket arra biztatjuk, hogy vezessenek fájdalomcsillapító naplót (a gondozási utasításaik alapján ábrázolva), és vigyék magukkal a naplót a 2 kezdeti nyomon követési találkozójukra.

A kezdeti ED találkozás befejeztével adatokat gyűjtenek a fájdalomcsillapítás/eljárásos szedáció típusáról az ED kúra során, az előírt antibiotikumok és fájdalomcsillapítók kiválasztásáról, és végül a sebtenyésztés eredményeiről.

24-48 órával a bemetszést és a vízelvezetést követően az alanyok visszatérnek az orvosi osztályba ismételt értékelésre. A csomagolást eltávolítják a betegekről a szabványos bemetsző és vízelvezető karban. A sebet öt gyulladásos összetevőre értékelik (pl. induráció, fluktuáció, vízelvezetés, érzékenység és melegség jelenléte). Ha az értékelő orvos úgy ítéli meg, hogy a tályog még mindig fennáll, és újbóli műszerezést igényel, vagy ha a fertőzés intravénás antibiotikum kezelést igényel, a kezelés sikertelenségét jelenti. Az értékelést követően az ellenőrző kart csak akkor lehet újracsomagolni, ha szükséges. A szülők az eljárással való elégedettségükről, a sebkezelés egyszerűségéről és szorongásaikról számolnak be egy 1-től 5-ig terjedő Likert skála segítségével. A fájdalomcsillapító-használatot a naplójuk segítségével számszerűsítik, majd dokumentálják. Elérhetőségüket újra megerősítjük, és a második utóidőpontot is ütemezzük.

A hurokleeresztő karban lévő alanyok kiemelt oktatást kapnak a hurok eltávolításának technikájáról és időzítéséről. Ezt otthon csak a vízelvezetés megszűnése után kell elvégezni. Az általános sebészcsoport helyi gyakorlata azt sugallja, hogy ez általában a műtét utáni 5. nap körül van. A korábbi hurokvizsgálatok ezt az eltávolítást a 8. és 10. nap közelében végezték el. Arra biztatjuk a szülőt, hogy a 7. napon távolítsa el a hurkot (ha a vízelvezetés megszűnt) egyszerűen levágva a hurok egyik oldalát és kihúzva az üregből. A 7. napon telefonhívásra kerül sor, hogy felmérjék a készenlétet és támogatást nyújtsanak az eltávolításhoz. A hurok eltávolításának napja dokumentálva lesz.

Az eljárás utáni 14. napon a nyomon követést az ED-ben a vizsgálati csoport orvos tagja végzi. A látogatás előtt a szülőt telefonon és e-mailben értesítjük 2-3 nappal az időpont előtt. A sebet ugyanazokra a gyulladásos tünetekre értékelik, mint az előző vizit alkalmával. A sebet ismét megvizsgálják az újraműszerezés vagy a kórházi felvétel (a kezelés sikertelensége) jelei szempontjából. Ha a beteg szisztémás betegséget mutat, parenterális antibiotikum-kezelést kezdenek a kórházi felvétellel. Ezen az utóellenőrző látogatáson egy második értékelésre is sor kerül; a Hollander-skálát fogják alkalmazni a kozmetikai eredmény meghatározására. Ugyanazt a Likert-mérleget kapja a szülő mind a sebkezelés egyszerűsége, mind a szorongás tekintetében. A fájdalomcsillapító-használatot ismét számszerűsítik a naplójuk segítségével, majd dokumentálják. A szülőt megkérdezik, hogy történt-e más orvosi találkozás (itt vagy máshol), és hogy történt-e újraműszerezés vagy kórházi felvétel. A nyomon követést egy 25 dolláros ajándékkártya ösztönzi (amely az UTSW Austin Research/Fellow Grant Tudományos, Oktatási és Kutatási Alapítványától, valamint a PEM ösztöndíj részlegének kutatási alapjaitól kapott finanszírozást), hogy kompenzálja a családokat az idejükért és az utazásukért.

Ha az alany nem tud a második utóellenőrzésre időpontot kérni, telefonon érdeklődnek arról, hogy a beteg a kezdeti tályog kezelési sikertelensége miatt jelentkezett-e kórházba beavatkozásra. Ha a telefonos nyomon követés sikertelen, a Seton hálózat számítógépes diagramvizsgálatát végzik el, hogy ugyanazt a végpontot kapják meg.

3 hónapos kortól a szülőket fel kell hívni, hogy egy 5 fokozatú Likert-skála segítségével érdeklődjenek a sebheggel kapcsolatos elégedettségükről. Arra is figyelmeztetik őket, hogy térjenek vissza a kórházba, hogy fényképes dokumentációt szerezzenek a hegről. További 25 dolláros ajándékutalványt adunk ki azoknak, akik megtehetik.

Minden betegnyilvántartást zárt, biztonságos helyen tárolnak, amelyhez csak a kutatószemélyzet férhet hozzá.