Сравнение петлевого дренирования с разрезом и дренированием при абсцессах у детей

ИСХОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Инфекции кожи и мягких тканей остаются одной из наиболее распространенных основных жалоб в педиатрическом отделении неотложной помощи. Поскольку метициллин-резистентный золотистый стафилококк является распространенным патогеном, развитие абсцесса не редкость. Отделение неотложной помощи остается обычным местом для необходимого терапевтического вмешательства. Тем не менее, ведутся активные исследования в отношении идеального вмешательства для детей и взрослых.

Вскрытие и дренирование кожного абсцесса многие годы остаются стандартом лечения. Однако этот стандарт был принят без надежных подтверждающих доказательств. В последнее время различные исследования ставят под сомнение преимущества различных аспектов лечения, включая антибиотики, размер разреза и необходимость тампонирования. Другие исследования даже предложили менее инвазивный подход. Некоторые из них использовали сосудистую петлю и продемонстрировали снижение потребности в посещениях врача на дому, сокращение продолжительности пребывания в стационаре, хорошую переносимость пациентами и отсутствие увеличения частоты неудач. Эти исследования, однако, являются ретроспективными по дизайну и выполняются преимущественно хирургической бригадой.

ОПИСАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

После получения письменного информированного согласия/согласия члена исследовательской группы субъекты будут рандомизированы с использованием компьютеризированной процедуры рандомизации и непрозрачных конвертов. Первоначально будет проведен тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр. Будет заполнен лист данных с подробным описанием характеристик пациента (например, возраст, пол, этническая принадлежность, предшествующее лечение) и характеристики раны (например, наибольший диаметр как эритемы, так и уплотнения, наличие спонтанного выделения, расположение). Обезболивание/процедурная седация будут выбраны по усмотрению лечащего врача в соответствии с текущей местной практикой (например, местный лидокаин, интраназальный фентанил и/или мидазолам, пероральный ацетаминофен/гидрокодон или ибупрофен, внутривенный кетамин, морфин или фентанил). Боль будет оцениваться до физического осмотра и снова вскоре после процедуры с помощью утвержденной FACES-Revised Pain Scale. Пациент предоставит эту оценку, если ему 5 лет или больше. В противном случае родитель будет обеспечивать степень боли, воспринимаемой их ребенком. Разница между этими двумя оценками боли будет оцениваться как конечная точка. Врачи сообщат об удовлетворенности процедурой по 5-балльной шкале Лайкерта.

Контрольная рука разреза и дренирования потребует одного линейного разреза над наиболее флюктуирующей частью абсцесса на длину, которую лечащий врач сочтет необходимой. Выраженное содержимое будет отправлено на культуру раны. Локуляции будут нарушены кровоостанавливающим средством с последующим обильным промыванием стерильным физиологическим раствором. На усмотрение лечащего врача рану можно забинтовать 1/4-дюймовой йодоформной марлей и перевязать сухой марлей.

Интервенционное плечо петлевого дренирования сосудов потребует выполнения небольшого разреза 4-5 мм по периферии уплотнения. Выраженное содержимое будет отправлено на культуру раны. С помощью гемостата локуляции будут нарушены и выражены. С помощью гемостата через полость абсцесса прощупывается противоположная сторона и делается второй разрез 4-5 мм. Затем полость обильно промывают физиологическим раствором. Сосудистая петля (DeRoyal Industries; Пауэлл, Теннесси) затем протягивается через полость через два разреза и свободно завязывается над кожей с помощью хирургического узла. Рану перевязывают сухой марлей.

На усмотрение лечащего врача будет выписан рецепт на антибиотики и обезболивающие. Родителю будут даны стандартные инструкции по уходу за раной (дважды в день замачивания в течение 5 дней с повторным наложением сухой повязки), будет подтверждена контактная информация (телефон и электронная почта), будет сделан выбор последующего наблюдения в течение 24-48 часов, и будет подчеркнута необходимость 14- и 90-дневного наблюдения. Родителям будет предложено вести дневник приема обезболивающих (в соответствии с их инструкциями по уходу) и приносить этот дневник на 2 первоначальных контрольных приема.

После завершения первого визита в отделение неотложной помощи будут собираться данные о типе контроля боли/процедурной седации во время курса неотложной помощи, выборе назначенных антибиотиков и обезболивающих и, в конечном итоге, о результатах культурального исследования раны.

Через 24-48 часов после процедуры разреза и дренирования субъекты вернутся в отделение неотложной помощи для повторной оценки. Тампон будет удален у пациентов в стандартной руке для разреза и дренажа. Рана будет оцениваться на наличие пяти воспалительных компонентов (т.е. наличие уплотнения, флюктуации, выделения, болезненности и тепла). Если оценивающий врач решит, что абсцесс все еще присутствует и требует повторного инструментария, или если инфекция требует госпитализации для внутривенного введения антибиотиков, лечение будет объявлено неэффективным. После оценки рычаг управления может быть переупакован только в том случае, если будет установлено, что это необходимо. Родители будут сообщать о своем удовлетворении процедурой, а также о простоте и беспокойстве по поводу ухода за раной, используя шкалу Лайкерта от 1 до 5. Использование обезболивающих будет количественно оценено с помощью их дневника, а затем задокументировано. Их контактная информация будет подтверждена, и будет назначена вторая последующая встреча.

Субъекты в руке с петлевым дренажем получат подробные инструкции о технике и времени удаления петли. Это будет выполнено в домашних условиях только после прекращения дренажа. Местная практика группы общих хирургов предполагает, что это обычно происходит примерно на 5-й послеоперационный день. В предыдущих исследованиях петли выполняли это удаление примерно на 8–10-й день. Мы рекомендуем родителю удалить петлю на 7-й день (если дренаж прекратился), просто разрезав одну сторону петли и вытащив ее из полости. На 7-й день будет сделан телефонный звонок, чтобы оценить готовность и оказать поддержку при удалении. День снятия петли будет задокументирован.

Последующее наблюдение на 14-й день после процедуры будет проводиться в отделении неотложной помощи врачом, входящим в исследовательскую группу. Перед этим посещением родитель получит напоминание по телефону и электронной почте за 2-3 дня до встречи. Рана будет оцениваться на наличие тех же признаков воспаления, что и при предыдущем посещении. Рану снова оценят на наличие показаний к переинструментированию или госпитализации (неэффективность лечения). Если у пациента выявляется системное заболевание, парентеральное введение антибиотиков будет начато при поступлении в больницу. Во время этого последующего визита будет проведена вторая оценка; Шкала Холландера будет применяться для определения косметического результата. Те же самые шкалы Лайкерта будут даны родителям как в отношении простоты, так и в отношении беспокойства при уходе за раной. Использование обезболивающих снова будет количественно оценено с использованием их дневника, а затем задокументировано. Родителя спросят, проводились ли встречи с другими врачами (здесь или где-либо еще) и происходила ли повторная установка инструментов или госпитализация. Последующие действия будут поощряться подарочной картой на 25 долларов (с использованием средств, полученных от Научного, образовательного и исследовательского фонда UTSW Austin Research / Fellow Grant и из исследовательских фондов отдела стипендий PEM) для компенсации семьям их времени и путешествия.

Если субъект не может записаться на второй прием для последующего наблюдения, будет выполнен телефонный звонок, чтобы узнать, поступил ли пациент в больницу для вмешательства, связанного с неэффективностью лечения первоначального абсцесса. Если последующее наблюдение по телефону не увенчалось успехом, для получения той же конечной точки будет выполнен компьютеризированный обзор диаграммы сети Seton.

Через 3 месяца родителям позвонят, чтобы узнать об их удовлетворенности шрамом от раны по 5-балльной шкале Лайкерта. Им также напомнят вернуться в больницу, чтобы получить фотодокументацию шрама. Тем, кто сможет это сделать, будет выдана еще одна подарочная карта на 25 долларов.

Все записи пациентов будут храниться в запертом, безопасном месте, доступном только для исследовательского персонала.