Porównanie drenażu pętlowego z nacięciem i drenażem ropni u dzieci

INFORMACJE PODSTAWOWE:

Infekcje skóry i tkanek miękkich pozostają jedną z najczęstszych głównych dolegliwości w pediatrycznym oddziale ratunkowym. Ponieważ metycylinooporny Staphylococcus aureus jest powszechnym patogenem, rozwój ropnia nie jest rzadkością. Oddział ratunkowy pozostaje powszechnym miejscem wymaganej interwencji terapeutycznej. Prowadzone są jednak aktywne badania dotyczące idealnej interwencji dla dzieci i dorosłych.

Nacięcie i drenaż ropnia skóry pozostaje od lat standardem postępowania. Jednak ten standard został przyjęty bez solidnych dowodów potwierdzających. Ostatnio w różnych badaniach zakwestionowano korzyści płynące z różnych aspektów leczenia, w tym antybiotyków, rozmiaru nacięcia i konieczności pakowania. Inne badania sugerowały nawet mniej inwazyjne podejście. Niektóre z nich wykorzystywały pętlę naczyniową i wykazały zmniejszoną potrzebę wizyt domowych, skróconą długość pobytu pacjenta w szpitalu, dobrą tolerancję pacjenta i brak wzrostu odsetka niepowodzeń. Badania te mają jednak charakter retrospektywny i są wykonywane głównie przez zespół chirurgiczny.

OPIS BADANIA:

Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody/zgody członka zespołu badawczego, uczestnicy zostaną przydzieleni losowo przy użyciu skomputeryzowanej procedury randomizacji i nieprzejrzystych kopert. Początkowo zostanie przeprowadzona dokładna historia i badanie fizykalne. Arkusz danych zostanie wypełniony z wyszczególnieniem charakterystyki pacjenta (np. wiek, płeć, pochodzenie etniczne, wcześniejsze leczenie) oraz cechy rany (np. największa średnica zarówno rumienia, jak i stwardnienia, obecność samoistnego drenażu, lokalizacja). Kontrola bólu/sedacja proceduralna zostanie wybrana według uznania lekarza prowadzącego, zgodnie z aktualną lokalną praktyką (np. miejscowa lidokaina, donosowy fentanyl i/lub midazolam, doustny acetaminofen/hydrokodon lub ibuprofen, dożylna ketamina, morfina lub fentanyl). Ból zostanie oceniony przed badaniem fizykalnym i ponownie krótko po zabiegu za pomocą zatwierdzonej skali bólu FACES-Revised Pain Scale. Pacjent przedstawi tę ocenę, jeśli ma 5 lat lub więcej. W przeciwnym razie rodzic określi stopień bólu odczuwanego przez dziecko. Różnica między tymi dwiema ocenami bólu zostanie oceniona jako punkt końcowy. Lekarze będą oceniać swoje zadowolenie z zabiegu za pomocą 5-stopniowej skali Likerta.

Kontrolne ramię nacięcia i drenażu będzie wymagało pojedynczego liniowego nacięcia na najbardziej zmiennej części ropnia na długości uznanej za konieczną przez lekarza prowadzącego. Wyrażona zawartość zostanie przesłana do posiewu z rany. Lokalizacje zostaną zakłócone za pomocą hemostatu, po czym nastąpi obfite przepłukanie sterylną solą fizjologiczną. Według uznania lekarza prowadzącego, ranę można wypełnić ¼-calową gazą jodoformową i opatrzyć suchą gazą.

Ramię interwencyjne drenażu pętli naczyniowej będzie wymagało wykonania małego nacięcia 4-5 mm na obwodzie stwardnienia. Wyrażona zawartość zostanie przesłana do posiewu z rany. Za pomocą hemostatu lokalizacje zostaną zakłócone i wyrażone. Używając hemostatu przez jamę ropnia, sondowana będzie przeciwna strona i wykonane zostanie drugie 4-5 mm nacięcie. Wnęka zostanie następnie obficie przepłukana solą fizjologiczną. Pętla naczyniowa (DeRoyal Industries; Powell, TN) zostanie następnie przeciągnięta przez jamę przez dwa nacięcia i luźno przywiązana do siebie nad skórą za pomocą węzła chirurgicznego. Rana zostanie opatrzona suchą gazą.

Recepta na antybiotyki i leki przeciwbólowe zostanie wydana według uznania lekarza prowadzącego. Rodzic otrzyma wystandaryzowane instrukcje dotyczące pielęgnacji rany (moczenie dwa razy dziennie przez 5 dni z ponownym założeniem suchego opatrunku), dane kontaktowe (telefon i e-mail) zostaną potwierdzone, dokonany zostanie wybór obserwacji 24-48 godzinnej, podkreślona zostanie konieczność 14- i 90-dniowej obserwacji. Rodzice będą zachęcani do prowadzenia dzienniczka leków przeciwbólowych (zapisanego zgodnie z ich instrukcjami dotyczącymi opieki) i przynoszenia dzienniczka na 2 pierwsze wizyty kontrolne.

Po zakończeniu pierwszego spotkania na SOR, zostaną zebrane dane dotyczące rodzaju kontroli bólu/sedacji proceduralnej podczas kursu SOR, wyboru przepisanych antybiotyków i leków przeciwbólowych, a ostatecznie wyników posiewu rany.

24-48 godzin po procedurze nacięcia i drenażu pacjenci wrócą na SOR w celu ponownej oceny. Uszczelnienie zostanie usunięte z pacjentów w standardowym ramieniu do nacięcia i drenażu. Rana zostanie oceniona pod kątem pięciu składników zapalnych (tj. obecność stwardnienia, fluktuacji, drenażu, tkliwości i ciepła). Jeśli lekarz oceniający stwierdzi, że ropień jest nadal obecny i wymaga ponownego oprzyrządowania lub jeśli infekcja wymaga przyjęcia antybiotyków dożylnie, leczenie zostanie uznane za niepowodzenie. Po dokonaniu oceny ramię kontrolne można przepakować tylko wtedy, gdy zostanie to uznane za konieczne. Rodzice będą informować o swoim zadowoleniu z procedury, prostocie i niepokoju związanym z pielęgnacją rany, korzystając ze skali Likerta od 1 do 5. Stosowanie leków przeciwbólowych zostanie określone ilościowo za pomocą ich dziennika, a następnie udokumentowane. Ich dane kontaktowe zostaną ponownie potwierdzone i wyznaczona zostanie druga wizyta kontrolna.

Pacjenci w ramieniu drenażu pętlowego otrzymają szczegółowe instrukcje dotyczące techniki i czasu usuwania pętli. Zostanie to wykonane w domu dopiero po ustaniu drenażu. Lokalna praktyka grupy chirurgów ogólnych sugeruje, że zwykle ma to miejsce około 5. dnia po operacji. Poprzednie badania pętlowe wykonywały to usuwanie w okolicach 8-10 dnia. Będziemy zachęcać rodzica do usunięcia pętli w dniu 7 (jeśli drenaż ustał), po prostu przecinając jedną stronę pętli i wyciągając ją z jamy. Rozmowa telefoniczna zostanie przeprowadzona w dniu 7 w celu oceny gotowości i zapewnienia wsparcia w przeprowadzce. Dzień usunięcia pętli zostanie udokumentowany.

Kontrola w 14. dniu po zabiegu zostanie przeprowadzona na SOR przez lekarza członka zespołu badawczego. Przed wizytą rodzic zostanie powiadomiony telefonicznie i mailowo na 2-3 dni przed wizytą. Rana zostanie oceniona pod kątem tych samych objawów stanu zapalnego, co podczas poprzedniej wizyty. Rana zostanie ponownie oceniona pod kątem wskazań do ponownego oprzyrządowania lub przyjęcia do szpitala (niepowodzenie leczenia). Jeśli pacjent wykazuje chorobę ogólnoustrojową, przy przyjęciu do szpitala zostanie włączona antybiotykoterapia pozajelitowa. Podczas tej wizyty kontrolnej zostanie przeprowadzona druga ocena; do określenia efektu kosmetycznego zostanie zastosowana skala Hollandera. Rodzic otrzyma te same skale Likerta, dotyczące zarówno prostoty, jak i niepokoju związanego z pielęgnacją rany. Stosowanie leków przeciwbólowych zostanie ponownie określone ilościowo za pomocą ich dziennika, a następnie udokumentowane. Rodzic zostanie zapytany, czy miały miejsce jakiekolwiek inne spotkania z lekarzem (tutaj lub gdzie indziej) i czy nastąpiła rehabilitacja lub przyjęcie do szpitala. Kontynuacja będzie zachęcana za pomocą karty podarunkowej o wartości 25 USD (wykorzystującej fundusze otrzymane z Fundacji ds. Nauki, Edukacji i Badań UTSW Austin Research / Fellow Grant oraz z funduszy badawczych działu stypendialnego PEM), aby zrekompensować rodzinom czas i podróż.

Jeśli pacjent nie może umówić się na drugą wizytę kontrolną, zostanie wykonany telefon z zapytaniem, czy pacjent zgłosił się do szpitala na interwencję wtórną do niepowodzenia leczenia pierwotnego ropnia. Jeśli kontakt telefoniczny nie powiedzie się, zostanie przeprowadzony komputerowy przegląd sieci Seton w celu uzyskania tego samego punktu końcowego.

Po 3 miesiącach rodzice zostaną wezwani, aby zapytać, czy są zadowoleni z blizny po ranie, używając 5-punktowej skali Likerta. Otrzymają również przypomnienie o powrocie do szpitala w celu uzyskania dokumentacji fotograficznej blizny. Kolejna karta podarunkowa o wartości 25 USD zostanie wydana tym, którzy będą mogli to zrobić.

Wszystkie dane pacjentów będą przechowywane w zamkniętym, bezpiecznym miejscu, dostępnym wyłącznie dla personelu badawczego.