Porovnání smyčkové drenáže versus incize a drenáže pro abscesy u dětí

ZÁKLADNÍ INFORMACE:

Infekce kůže a měkkých tkání zůstávají jednou z nejčastějších hlavních stížností na dětské pohotovosti. Vzhledem k tomu, že methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus je převládajícím patogenem, není vývoj abscesu neobvyklý. Pohotovost zůstává běžným prostředím pro požadovanou terapeutickou intervenci. Existuje však aktivní vyšetřování s ohledem na ideální intervenci pro děti a dospělé.

Incize a drenáž kožního abscesu zůstává po léta standardem péče. Tato norma však byla přijata bez spolehlivých podpůrných důkazů. V poslední době různé studie zpochybňují přínos různých aspektů léčby, včetně antibiotik, velikosti řezu a nutnosti balení. Jiné studie dokonce navrhovaly méně invazivní přístup. Některé z nich využívaly cévní smyčku a prokázaly sníženou potřebu návštěv u domácího lékaře, zkrácenou dobu hospitalizace, dobrou toleranci pacientem a žádné zvýšení míry selhání. Tyto studie jsou však retrospektivního designu a provádí je především chirurgický tým.

POPIS STUDIA:

Po získání písemného informovaného souhlasu/souhlasu členem studijního týmu budou subjekty randomizovány pomocí počítačového randomizačního postupu a neprůhledných obálek. Zpočátku bude provedena důkladná anamnéza a fyzické vyšetření. Bude vyplněn datový list s podrobnými charakteristikami pacienta (např. věk, pohlaví, etnický původ, předchozí léčba) a charakteristiky rány (např. největší průměr erytému i indurace, přítomnost spontánní drenáže, lokalizace). Kontrola bolesti/procedurální sedace bude zvolena podle uvážení ošetřujícího lékaře v souladu se současnou místní praxí (např. topický lidokain, intranazální fentanyl a/nebo midazolam, perorální acetaminofen/hydrokodon nebo ibuprofen, intravenózní ketamin, morfin nebo fentanyl). Bolest bude hodnocena před fyzickým vyšetřením a znovu krátce po zákroku pomocí validované FACES-Revised Pain Scale. Pacient poskytne toto hodnocení, pokud je starší 5 let. V opačném případě rodič poskytne míru vnímané bolesti pro své dítě. Rozdíl mezi těmito dvěma hodnoceními bolesti bude hodnocen jako koncový bod. Lékaři budou o své spokojenosti s výkonem referovat pomocí 5bodové Likertovy škály.

Kontrolní rameno incize a drenáže bude vyžadovat jeden lineární řez přes nejvíce kolísající část abscesu v délce, kterou ošetřující lékař považuje za nezbytnou. Exprimovaný obsah bude odeslán ke kultivaci rány. Lokalizace se naruší hemostatem s následným vydatným výplachem sterilním fyziologickým roztokem. Podle uvážení ošetřujícího lékaře může být rána zabalena ¼-palcovou jodoformovou gázou a překryta suchou gázou.

Intervenční rameno drenáže cévní smyčkou bude vyžadovat umístění malého řezu 4-5 mm na okraji indurace. Exprimovaný obsah bude odeslán ke kultivaci rány. Pomocí hemostatu budou lokulace narušeny a exprimovány. Pomocí hemostatu skrz dutinu abscesu se sonduje opačný aspekt a zavede se druhá 4-5 mm incize. Dutina bude poté hojně zavlažována fyziologickým roztokem. Cévní smyčka (DeRoyal Industries; Powell, TN) bude poté protažena dutinou prostřednictvím dvou řezů a volně k sobě přivázána nad kůží pomocí chirurgického uzlu. Rána se překryje suchou gázou.

Recept na antibiotika a léky proti bolesti bude poskytnut podle uvážení ošetřujícího lékaře. Rodič obdrží standardizované pokyny k ošetřování rány (2x denně máčení po dobu 5 dnů s přenášením suchého obvazu), budou potvrzeny kontaktní údaje (telefon a email), provede se výběr 24-48 hodinové kontroly, a bude zdůrazněna nutnost 14- a 90denního sledování. Rodiče budou vyzváni, aby si vedli deník léků proti bolesti (sepsaný podle pokynů k péči) a přinesli si deník na své 2 první následné schůzky.

Po dokončení úvodního setkání s ED budou shromážděna data týkající se typu kontroly bolesti/procedurální sedace v průběhu ED, výběru předepsaných antibiotik a léků proti bolesti a případně výsledků kultivace rány.

24-48 hodin po proceduře incize a drenáže se subjekty vrátí na ED k opakovanému hodnocení. Obaly budou pacientům odstraněny ve standardním řezném a drenážním rameni. Rána bude hodnocena na pět zánětlivých složek (tj. přítomnost zatvrdnutí, fluktuace, drenáže, citlivosti a tepla). Pokud hodnotící lékař rozhodne, že absces je stále přítomen a vyžaduje reinstrumentaci, nebo pokud infekce vyžaduje příjem IV antibiotik, bude deklarováno selhání léčby. Po posouzení může být ovládací rameno znovu zabaleno pouze v případě, že je to považováno za nezbytné. Rodiče budou referovat o své spokojenosti s procedurou, jednoduchosti a úzkosti s péčí o rány pomocí Likertovy škály 1-5. Použití léků proti bolesti bude kvantifikováno pomocí jejich deníku a poté zdokumentováno. Jejich kontaktní údaje budou znovu potvrzeny a bude naplánována druhá následná schůzka.

Subjekty v rameni s odvodněním smyčky dostanou zdůrazněné instrukce o technice a načasování odstranění smyčky. To bude provedeno doma až po ukončení drenáže. Místní praxe skupiny všeobecných chirurgů naznačuje, že je to obvykle kolem 5. pooperačního dne. Předchozí studie smyčky prováděly toto odstranění v blízkosti 8. až 10. dne. Budeme povzbuzovat rodiče, aby odstranili smyčku 7. den (pokud drenáž přestala) jednoduchým odříznutím jedné strany smyčky a jejím vytažením z dutiny. 7. den bude proveden telefonický hovor za účelem posouzení připravenosti a poskytnutí podpory při odstranění. Den odstranění smyčky bude zdokumentován.

Sledování 14. den po výkonu bude provedeno na ED lékařem ze studijního týmu. Před touto návštěvou bude rodič upozorněn telefonicky a e-mailem 2-3 dny před schůzkou. Rána bude hodnocena na stejné známky zánětu jako při předchozí návštěvě. Rána bude opět hodnocena z hlediska indikací reinstrumentace nebo přijetí do nemocnice (selhání léčby). Pokud se u pacienta projeví systémové onemocnění, bude s přijetím do nemocnice zahájena parenterální léčba antibiotiky. Při této následné návštěvě bude provedeno druhé posouzení; ke stanovení kosmetického výsledku se použije Hollanderova stupnice. Stejné Likertovy škály budou dány rodiči, pokud jde o jednoduchost a úzkost s ošetřováním ran. Užívání léků proti bolesti bude opět kvantifikováno pomocí jejich deníku a následně dokumentováno. Rodič bude dotázán, zda byla sledována nějaká další setkání s lékařem (zde nebo jinde) a zda došlo k přeinstrumentování nebo přijetí do nemocnice. Následná činnost bude podporována dárkovou kartou v hodnotě 25 USD (s využitím finančních prostředků získaných od Scientific, Education and Research Foundation of UTSW Austin Research/Fellow Grant a z výzkumných fondů oddělení pro stipendia PEM), která rodinám kompenzuje jejich čas a cestování.

Pokud se subjekt nemůže domluvit na druhé následné kontrole, provede se telefonický hovor s dotazem, zda se pacient dostavil do nemocnice k intervenci v důsledku selhání léčby počátečního abscesu. Pokud je telefonické sledování neúspěšné, provede se počítačová kontrola sítě Seton za účelem získání stejného koncového bodu.

Ve 3 měsících budou rodiče vyzváni, aby zjistili jejich spokojenost s jizvou po ráně pomocí 5bodové Likertovy škály. Budou také upozorněni, aby se vrátili do nemocnice k získání fotodokumentace jizvy. Těm, kteří tak mohou učinit, bude vydána další dárková karta v hodnotě 25 USD.

Všechny záznamy o pacientech budou uchovávány na uzamčeném a bezpečném místě, kam mají přístup pouze výzkumní pracovníci.