Confronto tra drenaggio dell'ansa e incisione e drenaggio per ascessi nei bambini

INFORMAZIONI DI BASE:

Le infezioni della pelle e dei tessuti molli rimangono una delle principali lamentele più comuni nel pronto soccorso pediatrico. Poiché lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina è un patogeno prevalente, lo sviluppo di ascessi non è raro. Il pronto soccorso rimane l'ambiente comune per l'intervento terapeutico richiesto. Tuttavia, esiste un'indagine attiva riguardo all'intervento ideale per bambini e adulti.

L'incisione e il drenaggio dell'ascesso cutaneo è rimasto lo standard di cura per anni. Tuttavia questo standard è stato adottato senza solide prove di supporto. Recentemente, vari studi hanno messo in dubbio il beneficio di vari aspetti del trattamento, inclusi antibiotici, dimensioni dell'incisione e necessità di tamponamento. Altri studi hanno persino suggerito un approccio meno invasivo. Alcuni di questi hanno utilizzato un anello vasale e hanno dimostrato una ridotta necessità di visite domiciliari, una ridotta durata del ricovero ospedaliero, una buona tolleranza del paziente e nessun aumento dei tassi di fallimento. Questi studi sono, tuttavia, retrospettivi nel disegno con esecuzione principalmente da parte del team chirurgico.

DESCRIZIONE DELLO STUDIO:

Dopo aver ottenuto il consenso/assenso informato scritto dal membro del gruppo di studio, i soggetti saranno randomizzati utilizzando una procedura di randomizzazione computerizzata e buste opache. Inizialmente, verranno eseguiti un'anamnesi completa e un esame fisico. Verrà compilata una scheda tecnica che dettaglia le caratteristiche del paziente (ad es. età, sesso, etnia, trattamento precedente) e caratteristiche della ferita (es. diametro massimo sia dell'eritema che dell'indurimento, presenza di drenaggio spontaneo, localizzazione). Il controllo del dolore/la sedazione procedurale saranno selezionati a discrezione del medico curante, coerentemente con l'attuale pratica locale (ad es. lidocaina topica, fentanil e/o midazolam intranasale, paracetamolo/idrocodone o ibuprofene per via endovenosa, ketamina, morfina o fentanil per via endovenosa). Il dolore verrà valutato prima dell'esame fisico e di nuovo poco dopo la procedura tramite la scala del dolore revisionata FACES convalidata. Il paziente fornirà questa valutazione se ha 5 anni o più. In caso contrario, sarà il genitore a fornire il grado di dolore percepito per il proprio figlio. La differenza tra queste due valutazioni del dolore sarà valutata come endpoint. I medici riferiranno sulla loro soddisfazione per la procedura utilizzando una scala Likert a 5 punti.

Il braccio di controllo dell'incisione e del drenaggio richiederà un'unica incisione lineare sulla porzione più fluttuante dell'ascesso per una lunghezza ritenuta necessaria dal medico curante. I contenuti espressi verranno inviati per la coltura della ferita. Le loculazioni verranno interrotte con un emostatico seguito da un'abbondante irrigazione con soluzione fisiologica sterile. A discrezione del medico curante, la ferita può essere tamponata con garza iodoformica da ¼ di pollice e fasciata con garza asciutta.

Il braccio di intervento del drenaggio dell'ansa del vaso richiederà il posizionamento di una piccola incisione di 4-5 mm alla periferia dell'indurimento. I contenuti espressi verranno inviati per la coltura della ferita. Utilizzando un emostatico, le loculazioni verranno interrotte ed espresse. Utilizzando l'emostatico attraverso la cavità dell'ascesso, verrà sondato l'aspetto opposto e verrà praticata una seconda incisione di 4-5 mm. La cavità sarà quindi abbondantemente irrigata con soluzione fisiologica. Un anello del vaso (DeRoyal Industries; Powell, TN) verrà quindi tirato attraverso la cavità attraverso le due incisioni e legato liberamente a se stesso sopra la pelle usando un nodo chirurgico. La ferita verrà fasciata con una garza asciutta.

A discrezione del medico curante verrà fornita una prescrizione di antibiotici e antidolorifici. Al genitore verranno fornite istruzioni standardizzate per la cura della ferita (immersioni due volte al giorno per 5 giorni con riapplicazione della medicazione asciutta), le informazioni di contatto (telefono ed e-mail) saranno confermate, verrà effettuata la selezione del follow-up di 24-48 ore, e verrà sottolineata la necessità del follow-up a 14 e 90 giorni. I genitori saranno incoraggiati a tenere un diario dei farmaci antidolorifici (tracciato sulle loro istruzioni per la cura) e portare il diario ai loro 2 appuntamenti iniziali di follow-up.

Al termine dell'incontro iniziale con l'ED, verranno raccolti i dati riguardanti il ​​tipo di controllo del dolore/sedazione procedurale durante il corso dell'ED, la selezione degli antibiotici e dei farmaci antidolorifici prescritti e, infine, i risultati della coltura della ferita.

24-48 ore dopo la procedura di incisione e drenaggio, i soggetti torneranno al pronto soccorso per una valutazione ripetuta. L'imballaggio verrà rimosso dai pazienti nel braccio di incisione e drenaggio standard. La ferita sarà valutata per cinque componenti infiammatori (es. presenza di indurimento, fluttuazione, drenaggio, dolorabilità e calore). Se il medico valutatore decide che è ancora presente un ascesso e richiede una nuova strumentazione, o se l'infezione richiede il ricovero per antibiotici EV, verrà dichiarato il fallimento del trattamento. Dopo la valutazione, il braccio di controllo può essere reimballato solo se ritenuto necessario. I genitori riporteranno la loro soddisfazione per la procedura, la semplicità e l'ansia per la cura delle ferite utilizzando una scala Likert da 1 a 5. L'uso di farmaci antidolorifici sarà quantificato utilizzando il loro diario e quindi documentato. Le loro informazioni di contatto saranno riconfermate e verrà programmato il secondo appuntamento di follow-up.

I soggetti nel braccio di drenaggio dell'ansa riceveranno istruzioni enfatizzate sulla tecnica e sui tempi di rimozione dell'ansa. Questo verrà eseguito a casa solo dopo che il drenaggio è cessato. La pratica locale da parte del gruppo di chirurghi generali suggerisce che questo è tipicamente intorno al giorno 5 post-operatorio. Precedenti studi sui cicli hanno eseguito questa rimozione vicino al giorno 8-10. Incoraggeremo il genitore a rimuovere l'ansa il giorno 7 (se il drenaggio è cessato) semplicemente tagliando un lato dell'ansa ed estraendola dalla cavità. Il giorno 7 verrà effettuata una telefonata per valutare la prontezza e fornire supporto per la rimozione. Il giorno della rimozione del loop sarà documentato.

Il follow-up al giorno 14 post-procedura sarà eseguito nel pronto soccorso da un medico membro del team di studio. Prima di questa visita, il genitore riceverà un promemoria via telefono ed e-mail 2-3 giorni prima dell'appuntamento. La ferita sarà valutata per gli stessi segni di infiammazione della visita precedente. La ferita sarà nuovamente valutata per indicazioni di re-strumentazione o ricovero ospedaliero (fallimento del trattamento). Se il paziente dimostra una malattia sistemica, gli antibiotici parenterali verranno iniziati con il ricovero in ospedale. Una seconda valutazione verrà eseguita durante questa visita di follow-up; la scala Hollander verrà applicata per determinare il risultato estetico. Le stesse scale Likert saranno fornite al genitore per quanto riguarda sia la semplicità che l'ansia per la cura delle ferite. L'uso di farmaci antidolorifici sarà nuovamente quantificato utilizzando il loro diario e quindi documentato. Al genitore verrà chiesto se sono stati perseguiti altri incontri con il medico (qui o altrove) e se si è verificata una nuova strumentazione o un ricovero in ospedale. Il follow-up sarà incoraggiato con una carta regalo da $ 25 (utilizzando i fondi ricevuti dalla Scientific, Education and Research Foundation of UTSW Austin Research/Fellow Grant e dai fondi di ricerca del dipartimento di borse di studio PEM) per compensare le famiglie per il loro tempo e viaggio.

Se il soggetto non è in grado di effettuare il secondo appuntamento di follow-up, verrà effettuata una telefonata per informarsi se il paziente si è presentato in un ospedale per intervento secondario al fallimento del trattamento dell'ascesso iniziale. Se il follow-up telefonico non ha successo, verrà eseguita una revisione computerizzata della rete Seton per ottenere lo stesso punto finale.

A 3 mesi, i genitori saranno chiamati a chiedere la loro soddisfazione per la cicatrice della ferita utilizzando una scala Likert a 5 punti. Verrà inoltre ricordato loro di tornare in ospedale per ottenere la documentazione fotografica della cicatrice. Un'altra carta regalo da $ 25 verrà emessa a coloro che sono in grado di farlo.

Tutte le cartelle cliniche dei pazienti saranno conservate in un luogo sicuro e chiuso a chiave, accessibile solo al personale di ricerca.