Comparação entre Drenagem em Loop Versus Incisão e Drenagem para Abscessos em Crianças

INFORMAÇÕES DE FUNDO:

Infecções de pele e tecidos moles continuam sendo uma das queixas principais mais comuns no departamento de emergência pediátrica. Sendo o Staphylococcus aureus resistente à meticilina um patógeno prevalente, o desenvolvimento de abscesso não é incomum. O departamento de emergência continua sendo o cenário comum para a intervenção terapêutica necessária. No entanto, existe uma investigação ativa em relação à intervenção ideal para crianças e adultos.

A incisão e a drenagem do abscesso cutâneo permaneceram o padrão de tratamento por anos. No entanto, esse padrão foi adotado sem evidências robustas de suporte. Recentemente, vários estudos questionaram o benefício de vários aspectos do tratamento, incluindo antibióticos, tamanho da incisão e necessidade de tamponamento. Outros estudos até sugeriram uma abordagem menos invasiva. Alguns deles utilizaram um loop de vaso e demonstraram uma necessidade reduzida de visitas domiciliares de saúde, redução do tempo de internação, boa tolerância do paciente e nenhum aumento nas taxas de falha. Esses estudos são, no entanto, retrospectivos em design com execução principalmente pela equipe cirúrgica.

DESCRIÇÃO DO ESTUDO:

Após a obtenção do consentimento informado por escrito do membro da equipe do estudo, os indivíduos serão randomizados usando um procedimento de randomização computadorizada e envelopes opacos. Inicialmente, uma história completa e exame físico serão realizados. Uma folha de dados será preenchida detalhando as características do paciente (ex. idade, sexo, etnia, tratamento anterior) e características da ferida (ex. maior diâmetro tanto do eritema quanto do endurecimento, presença de drenagem espontânea, localização). O controle da dor/sedação do procedimento será selecionado a critério do médico assistente, de acordo com a prática local atual (por exemplo, lidocaína tópica, fentanil intranasal e/ou midazolam, paracetamol/hidrocodona ou ibuprofeno oral, cetamina intravenosa, morfina ou fentanil). A dor será avaliada antes do exame físico e novamente logo após o procedimento por meio da escala de dor revisada FACES validada. O paciente fornecerá essa avaliação se tiver 5 anos ou mais. Caso contrário, o pai fornecerá o grau de dor percebido por seu filho. A diferença entre essas duas avaliações de dor será avaliada como um ponto final. Os médicos relatarão sua satisfação com o procedimento usando uma escala Likert de 5 pontos.

O braço de controle de incisão e drenagem exigirá uma única incisão linear sobre a porção mais flutuante do abscesso em um comprimento considerado necessário pelo médico assistente. O conteúdo expresso será enviado para cultura da ferida. As loculações serão interrompidas com uma pinça hemostática seguida de irrigação abundante com solução salina estéril. A critério do médico assistente, a ferida pode ser coberta com gaze iodofórmica de ¼ de polegada e coberta com gaze seca.

O braço de intervenção da drenagem em alça do vaso exigirá a colocação de uma pequena incisão de 4-5 mm na periferia da induração. O conteúdo expresso será enviado para cultura da ferida. Usando uma pinça hemostática, as loculações serão interrompidas e expressas. Usando a pinça hemostática através da cavidade do abscesso, o aspecto oposto será sondado e uma segunda incisão de 4-5 mm será feita. A cavidade será então abundantemente irrigada com solução salina. Um laço de vaso (DeRoyal Industries; Powell, TN) será então puxado através da cavidade através das duas incisões e frouxamente amarrado a si mesmo acima da pele usando um nó de cirurgião. A ferida será curada com gaze seca.

Uma prescrição de antibióticos e analgésicos será fornecida a critério do médico assistente. Os pais receberão instruções padronizadas sobre cuidados com feridas (imersões duas vezes ao dia por 5 dias com reaplicação de curativos a seco), as informações de contato (telefone e e-mail) serão confirmadas, a seleção de acompanhamento de 24 a 48 horas será feita, e será enfatizada a necessidade do seguimento de 14 e 90 dias. Os pais serão encorajados a manter um diário de medicação para dor (registrado nas instruções de cuidados) e trazer o diário para suas 2 consultas iniciais de acompanhamento.

Após a conclusão do encontro inicial de ED, os dados serão coletados sobre o tipo de controle da dor/sedação do procedimento durante o curso de ED, seleção de antibióticos prescritos e medicação para dor e, eventualmente, resultados da cultura da ferida.

24-48 horas após o procedimento de incisão e drenagem, os indivíduos retornarão ao ED para uma avaliação repetida. O tamponamento será removido dos pacientes na incisão padrão e no braço de drenagem. A ferida será avaliada quanto a cinco componentes inflamatórios (ou seja, presença de endurecimento, flutuação, drenagem, sensibilidade e calor). Se o médico avaliador decidir que um abscesso ainda está presente e requer reinstrumentação, ou se a infecção requer internação para antibióticos IV, a falha do tratamento será declarada. Após a avaliação, o braço de controle pode ser reembalado somente se necessário. Os pais relatarão sua satisfação com o procedimento e a simplicidade e ansiedade com o tratamento de feridas utilizando uma escala Likert de 1-5. O uso de medicamentos para dor será quantificado usando seu diário e, em seguida, documentado. Suas informações de contato serão confirmadas e a segunda consulta de acompanhamento será agendada.

Os indivíduos no braço de drenagem de alça receberão instruções enfatizadas sobre a técnica e o tempo de remoção da alça. Isso será realizado em casa somente após a drenagem ter cessado. A prática local do grupo de cirurgiões gerais sugere que isso ocorre normalmente por volta do dia 5 do pós-operatório. Estudos de alça anteriores realizaram essa remoção perto do dia 8 a 10. Incentivaremos os pais a remover a alça no dia 7 (se a drenagem tiver cessado) simplesmente cortando um lado da alça e puxando-a da cavidade. Uma ligação telefônica será realizada no dia 7 para avaliar a prontidão e fornecer suporte para a remoção. O dia da remoção do loop será documentado.

O acompanhamento no dia 14 pós-procedimento será realizado no ED por um médico membro da equipe de estudo. Antes desta visita, os pais serão lembrados por telefone e e-mail 2 a 3 dias antes da consulta. A ferida será avaliada quanto aos mesmos sinais de inflamação da consulta anterior. A ferida será novamente avaliada quanto a indícios de reinstrumentação ou internação hospitalar (falha no tratamento). Se o paciente demonstrar doença sistêmica, os antibióticos parenterais serão iniciados com a admissão no hospital. Uma segunda avaliação será realizada nesta visita de acompanhamento; a escala de Hollander será aplicada para determinar o resultado cosmético. As mesmas escalas de Likert serão dadas aos pais em relação à simplicidade e à ansiedade com o cuidado de feridas. O uso de medicamentos para dor será novamente quantificado usando seu diário e, em seguida, documentado. O pai será questionado se qualquer outro encontro médico (aqui ou em outro lugar) foi realizado e se houve reinstrumentação ou internação hospitalar. O acompanhamento será incentivado com um vale-presente de $ 25 (utilizando fundos recebidos da Fundação Científica, de Educação e Pesquisa da UTSW Austin Research/Fellow Grant e de fundos de pesquisa do departamento de bolsas PEM) para compensar as famílias por seu tempo e viagens.

Se o sujeito não puder comparecer à segunda consulta de acompanhamento, será realizada uma ligação telefônica para saber se o paciente se apresentou a um hospital para intervenção secundária à falha no tratamento do abscesso inicial. Se o acompanhamento por telefone não for bem-sucedido, será realizada uma revisão computadorizada do gráfico da rede Seton para obter o mesmo ponto final.

Aos 3 meses, os pais serão chamados para saber sua satisfação com a cicatriz da ferida usando uma escala Likert de 5 pontos. Eles também serão lembrados de retornar ao hospital para obter a documentação fotográfica da cicatriz. Outro vale-presente de $ 25 será emitido para aqueles que puderem fazê-lo.

Todos os registros dos pacientes serão mantidos em um local seguro e trancado, acessível apenas pelo pessoal da pesquisa.