Iloprost för Bridging to Heart Transplantation i PH (BRIDGE)

Vetenskaplig bakgrund Hos många patienter med svår vänster hjärtsvikt (LHF) uppstår en kronisk pulmonell hypertension (PH) under uppföljning som leder till en ombyggnad av lungartärerna med en ökning av pulmonellt artärtryck (PAP), pulmonellt vaskulärt motstånd (PVR) och transpulmonell gradient (TPG). Enligt International Society for Heart and Lung Transplantation och den tyska ständiga kommittén för organtransplantation är hjärttransplantation kontraindicerad om värden på PAP, PVR och/eller TPG är över 40 mmHg, 240 dyn x s x cm-5 och 15 mmHg, respektive. Även om patienterna endast uppvisar något förhöjda hemodynamiska värden vid tidpunkten för ansökan om transplantation, når värden oftast respektive uteslutningsgräns under väntetiden. Patienter som är inloggade för delvis transplantation är inte längre valbara för ortotopisk hjärttransplantation (OHT) vid tidpunkten för identifiering av ett lämpligt donatororgan. Under tiden ökar tiden på väntelistan för hjärttransplantation. År 2001 genomgick patienter som stod på väntelistan en hjärttransplantation inom ett år. Däremot stod 972 patienter på väntelistan medan endast 325 hjärttransplantationer utfördes i Tyskland 2011 (www.eurotransplant.nl).

För närvarande finns ingen specifik terapi för PH på grund av vänster hjärtsjukdom tillgänglig (Galie 2009), behandling med PAH-medel rekommenderas inte på grund av brist på data (Rosenkranz 2011).

Det finns endast ett fåtal studier med PH-riktad medicinering inom denna indikation. Fosfodiesterashämmare (t.ex. Sildenafil), endotelinreceptorantagonister och prostacyklin är potentiella medel för behandling av PH under väntetiden för en hjärttransplantation.

Iloprost är en syntetisk analog till Prostacyclin PGI2. Iloprost vidgar systemiska och pulmonella arteriella kärlbäddar vilket leder till en sänkning av blodtrycket.

I en tidigare studie administrerade forskarna aerosoliserat Iloprost (ILO) till 14 patienter med pulmonell hypertoni på grund av kronisk hjärtsvikt på väntelistan för hjärttransplantation. Iloprost orsakade en signifikant minskning av pulmonellt artärtryck och pulmonellt vaskulärt motstånd utan allvarliga biverkningar och var effektivare än kväveoxid (Sablotzky, Grünig et al. 2002, 2003). I en retrospektiv icke-kontrollerad studie på 51 patienter som väntade på ortotopisk hjärttransplantation orsakade Iloprost-inhalation en signifikant minskning av PVR (från 458 dyn x s x cm-5 till 345 dyn x s x cm-5), en signifikant minskning av TPG (21 mmHg till 17 mmHg ), och en signifikant förbättring av hjärtindex (CI) från 2,09 l/min/m2 till 2,23 l/min/m2 (Schulz et al., 2010). I en retrospektiv icke-kontrollerad studie förbättrade lågdos Bosentan hemodynamiska parametrar och 1-års överlevnad hos 82 patienter med hjärtsvikt i slutstadiet på väntelistan för hjärttransplantation (Hefke et al., 2011).

Randomiserade kontrollerade studier saknas inom denna indikation. Sildenafil är inte ett förstahandsläkemedel på grund av kontraindikationer och likaväl som många patienter som väntar på OHT behandlas med nitrat (medicin på grund av kranskärlssjukdom). Däremot har inhalerad Iloprost fördelaktiga effekter på kranskärlsperfusion. I denna indikation är dock biverkningsprofilen för inhalerad Iloprost avseende frekvens och tidsberoende inte klar. I Tyskland administreras inhalerad Iloprost av I-Neb AAD-systemet som tillåter exakt, reproducerbar dos av läkemedlet.

På grund av de positiva resultaten i retrospektiva analyser och vid behandling av patienter med pulmonell hypertoni, verkar inledandet av denna proof-of-concept-studie vara motiverad.