Iloprost for Bridging to Heart Transplantation i PH (BRIDGE)

Vitenskapelig bakgrunn Hos mange pasienter med alvorlig venstre hjertesvikt (LHF) oppstår en kronisk pulmonal hypertensjon (PH) under oppfølging som fører til en remodellering av lungearteriene med en økning i pulmonal arterietrykk (PAP), pulmonal vaskulær motstand (PVR) og transpulmonal gradient (TPG). I følge International Society for Heart and Lung Transplantation og den tyske stående komité for organtransplantasjon er hjertetransplantasjon kontraindisert hvis verdiene av PAP, PVR og/eller TPG er over 40 mmHg, 240 dyn x s x cm-5 og 15 mmHg, hhv. Selv om pasientene viser kun lett forhøyede hemodynamiske verdier ved søknad om transplantasjon, når verdier oftest de respektive eksklusjonsgrensene i ventetiden. Pasienter som er logget på delvis for transplantasjon, kan ikke lenger velges for ortotopisk hjertetransplantasjon (OHT) på tidspunktet for identifisering av et passende donororgan. I mellomtiden øker tiden på venteliste for hjertetransplantasjon. I 2001 gjennomgikk pasienter som sto på venteliste hjertetransplantasjon innen ett år. Derimot sto 972 pasienter på venteliste mens det bare ble utført 325 hjertetransplantasjoner i Tyskland i 2011 (www.eurotransplant.nl).

Foreløpig er ingen spesifikk terapi for PH på grunn av venstre hjertesykdom tilgjengelig (Galie 2009), behandling med PAH-midler anbefales ikke på grunn av manglende data (Rosenkranz 2011).

Det er kun få studier med PH-målrettet medisin innenfor denne indikasjonen. Fosfodiesterasehemmere (f. Sildenafil), endotelin-reseptorantagonister og prostacyklin er potensielle midler for behandling av PH i ventetiden for en hjertetransplantasjon.

Iloprost er en syntetisk analog av Prostacyclin PGI2. Iloprost utvider systemiske og pulmonale arterielle vaskulære senger, noe som fører til en reduksjon av blodtrykket.

I en tidligere studie administrerte etterforskerne aerosolisert Iloprost (ILO) til 14 pasienter med pulmonal hypertensjon på grunn av kronisk hjertesvikt på venteliste for hjertetransplantasjon. Iloprost forårsaket en signifikant reduksjon i pulmonal arteriell trykk og pulmonal vaskulær motstand uten alvorlige bivirkninger og var mer effektiv enn nitrogenoksid (Sablotzky, Grünig et al. 2002, 2003). I en retrospektiv ikke-kontrollert studie med 51 pasienter som venter på ortotopisk hjertetransplantasjon forårsaket Iloprost-inhalasjon en signifikant reduksjon i PVR (fra 458 dyn x s x cm-5 til 345 dyn x s x cm-5), en signifikant reduksjon i TPG (21 mmHg til 17 mmHg ), og en betydelig forbedring i hjerteindeks (CI) fra 2,09 l/min/m2 til 2,23 l/min/m2 (Schulz et al., 2010). I en retrospektiv ikke-kontrollert studie forbedret lavdose Bosentan hemodynamiske parametere og 1-års overlevelse hos 82 pasienter med hjertesvikt i sluttstadiet på venteliste for hjertetransplantasjon (Hefke et al., 2011).

Randomiserte kontrollerte studier mangler innenfor denne indikasjonen. Sildenafil er ikke et førstevalgsmedisin på grunn av kontraindikasjoner og i tillegg til at mange pasienter som venter på OHT behandles med nitrat (medisiner på grunn av koronar hjertesykdom). I motsetning til dette har inhalert Iloprost fordelaktige effekter på koronar perfusjon. I denne indikasjonen er imidlertid bivirkningsprofilen til inhalert iloprost med hensyn til frekvens og tidsavhengighet ennå ikke klar. I Tyskland administreres inhalert Iloprost av I-Neb AAD-systemet som tillater presis, reproduserbar dose av stoffet.

På grunn av de positive resultatene i retrospektive analyser og i behandlingen av pasienter med pulmonal hypertensjon, ser det ut til at igangsettingen av denne proof-of-concept-studien er berettiget.