Iloprost pro přemostění k transplantaci srdce u PH (BRIDGE)

Vědecké pozadí U mnoha pacientů s těžkým levostranným srdečním selháním (LHF) se během sledování vyskytuje chronická plicní hypertenze (PH), která vede k remodelaci plicních tepen se zvýšením tlaku v plicnici (PAP), plicní vaskulární rezistence (PVR) a transpulmonální gradient (TPG). Podle Mezinárodní společnosti pro transplantaci srdce a plic a Německého stálého výboru pro transplantaci orgánů je transplantace srdce kontraindikována, pokud jsou hodnoty PAP, PVR a/nebo TPG vyšší než 40 mmHg, 240 dyn x s x cm-5 a 15 mmHg, respektive. I když pacienti v době žádosti o transplantaci vykazují jen mírně zvýšené hemodynamické hodnoty, nejčastěji v čekací době dosahují hodnoty příslušných vylučovacích limitů. Pacienti přihlášení k transplantaci částečně již nejsou volitelní pro ortotopickou transplantaci srdce (OHT) v době identifikace vhodného dárce orgánu. Mezitím se doba na čekací listině na transplantaci srdce prodlužuje. V roce 2001 podstoupili pacienti na čekací listině transplantaci srdce do jednoho roku. Naproti tomu na čekací listině bylo 972 pacientů, zatímco v Německu bylo v roce 2011 provedeno pouze 325 transplantací srdce (www.eurotransplant.nl).

V současné době není k dispozici žádná specifická terapie PH v důsledku onemocnění levého srdce (Galie 2009), léčba látkami PAH se pro nedostatek dat nedoporučuje (Rosenkranz 2011).

V této indikaci existuje jen málo studií s medikací cílenou na PH. Inhibitory fosfodiesterázy (např. Sildenafil), antagonisté endotelinových receptorů a prostacyklin jsou potenciálními látkami pro léčbu PH během čekací doby na transplantaci srdce.

Iloprost je syntetický analog prostacyklinu PGI2. Iloprost rozšiřuje systémová a pulmonální arteriální cévní řečiště, což vede ke snížení krevního tlaku.

V předchozí studii výzkumníci podali iloprost ve formě aerosolu (ILO) 14 pacientům s plicní hypertenzí v důsledku chronického srdečního selhání na čekací listině na transplantaci srdce. Iloprost způsobil významné snížení plicního arteriálního tlaku a plicní vaskulární rezistence bez závažných vedlejších účinků a byl účinnější než oxid dusnatý (Sablotzky, Grünig et al. 2002, 2003). V retrospektivní nekontrolované studii u 51 pacientů čekajících na ortotopickou transplantaci srdce inhalace iloprostu způsobila významný pokles PVR (ze 458 dyn x s x cm-5 na 345 dyn x s x cm-5), významný pokles TPG (21 mmHg na 17 mmHg ) a významné zlepšení srdečního indexu (CI) z 2,09 l/min/m2 na 2,23 l/min/m2 (Schulz et al., 2010). V retrospektivní nekontrolované studii nízké dávky Bosentanu zlepšily hemodynamické parametry a 1letou míru přežití u 82 pacientů v konečném stádiu srdečního selhání na čekací listině na transplantaci srdce (Hefke et al., 2011).

Randomizované kontrolované studie v této indikaci chybí. Sildenafil není vzhledem ke kontraindikacím lékem první volby a stejně jako mnoho pacientů čekajících na OHT je léčeno nitráty (léky na ICHS). Naproti tomu inhalovaný iloprost má příznivé účinky na koronární perfuzi. V této indikaci však profil nežádoucích účinků inhalovaného iloprostu z hlediska frekvence a časové závislosti není dosud jasný. V Německu je inhalační Iloprost podáván systémem I-Neb AAD, který umožňuje přesnou, reprodukovatelnou dávku léku.

Vzhledem k pozitivním výsledkům v retrospektivních analýzách a v léčbě pacientů s plicní hypertenzí se zahájení této proof-of-concept studie jeví jako oprávněné.