Iloprost do przeszczepu serca w PH (BRIDGE)

Podstawa naukowa U wielu pacjentów z ciężką niewydolnością lewego serca (LHF) podczas obserwacji dochodzi do przewlekłego nadciśnienia płucnego (PH) prowadzącego do przebudowy tętnic płucnych ze wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP), naczyniowego oporu płucnego (PVR) i gradient przezpłucny (TPG). Według Międzynarodowego Towarzystwa Transplantacji Serca i Płuc oraz Niemieckiego Stałego Komitetu ds. Transplantacji Narządów przeszczep serca jest przeciwwskazany, jeśli wartości PAP, PVR i/lub TPG przekraczają 40 mmHg, 240 dyn x s x cm-5 i 15 mmHg, odpowiednio. Nawet jeśli pacjenci wykazują tylko nieznacznie podwyższone wartości hemodynamiczne w momencie podania do przeszczepu, wartości najczęściej osiągają odpowiednie granice wykluczenia w okresie oczekiwania. Pacjenci zapisani do przeszczepu częściowo nie kwalifikują się już do ortotopowego przeszczepu serca (OHT) w momencie identyfikacji odpowiedniego narządu dawcy. Tymczasem wydłuża się czas oczekiwania na przeszczep serca. W 2001 r. pacjenci z listy oczekujących w ciągu roku przechodzili transplantację serca. Natomiast na liście oczekujących znajdowało się 972 pacjentów, podczas gdy w Niemczech w 2011 r. wykonano tylko 325 przeszczepów serca (www.eurotransplant.nl).

Obecnie nie jest dostępna żadna specyficzna terapia PH spowodowana chorobą lewego serca (Galie 2009), leczenie czynnikami PAH nie jest zalecane ze względu na brak danych (Rosenkranz 2011).

Istnieje tylko kilka badań dotyczących leków ukierunkowanych na PH w tym wskazaniu. Inhibitory fosfodiesterazy (np. Sildenafil), antagoniści receptora endoteliny i prostacyklina są potencjalnymi lekami do leczenia nadciśnienia tętniczego w okresie oczekiwania na przeszczep serca.

Iloprost jest syntetycznym analogiem prostacykliny PGI2. Iloprost rozszerza naczynia krwionośne w tętnicach systemowych i płucnych, prowadząc do obniżenia ciśnienia krwi.

W poprzednim badaniu badacze podali Iloprost w aerozolu (ILO) 14 pacjentom z nadciśnieniem płucnym spowodowanym przewlekłą niewydolnością serca na liście oczekujących na przeszczep serca. Iloprost powodował znaczne obniżenie tętniczego ciśnienia płucnego i płucnego oporu naczyniowego bez poważnych skutków ubocznych i był bardziej skuteczny niż tlenek azotu (Sablotzky, Grünig i in. 2002, 2003). W retrospektywnym badaniu bez grupy kontrolnej u 51 pacjentów oczekujących na ortotopowe przeszczepienie serca inhalacja iloprostem spowodowała istotne zmniejszenie PVR (z 458 dyn x s x cm-5 do 345 dyn x s x cm-5), istotne zmniejszenie TPG (21 mmHg do 17 mmHg ) oraz znaczną poprawę wskaźnika sercowego (CI) z 2,09 l/min/m2 do 2,23 l/min/m2 (Schulz i in., 2010). W retrospektywnym badaniu bez grupy kontrolnej mała dawka bozentanu poprawiła parametry hemodynamiczne i wskaźnik przeżycia 1 roku u 82 pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca na liście oczekujących na przeszczep serca (Hefke i in., 2011).

W tym wskazaniu brakuje badań z randomizacją i grupą kontrolną. Sildenafil nie jest lekiem pierwszego wyboru ze względu na przeciwwskazania i podobnie jak wielu pacjentów oczekujących na OHT leczonych jest azotanami (lek stosowany w chorobie niedokrwiennej serca). Natomiast wziewny Iloprost ma korzystny wpływ na perfuzję wieńcową. Jednak w tym wskazaniu profil działań niepożądanych wziewnego iloprostu pod względem częstości i zależności od czasu nie jest jeszcze jasny. W Niemczech wziewny Iloprost jest podawany przez I-Neb AAD-System, który pozwala na precyzyjną, powtarzalną dawkę leku.

Ze względu na pozytywne wyniki analiz retrospektywnych i leczenia pacjentów z nadciśnieniem płucnym podjęcie tego badania typu proof-of-concept wydaje się uzasadnione.