Iloprost para Ponte para Transplante Cardíaco em HP (BRIDGE)

Enquadramento Científico Em muitos doentes com insuficiência cardíaca esquerda (FCE) grave ocorre hipertensão pulmonar (HP) crónica durante o seguimento, levando a uma remodelação das artérias pulmonares com aumento da pressão da artéria pulmonar (PAP), resistência vascular pulmonar (RVP) e gradiente transpulmonar (TPG). De acordo com a Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão e o Comitê Permanente Alemão de Transplante de Órgãos, o transplante cardíaco é contraindicado se os valores de PAP, PVR e/ou TPG estiverem acima de 40 mmHg, 240 dyn x s x cm-5 e 15 mmHg, respectivamente. Mesmo que os pacientes apresentem valores hemodinâmicos apenas ligeiramente elevados no momento da solicitação do transplante, os valores mais frequentemente atingem os respectivos limites de exclusão durante o período de espera. Os pacientes inscritos para transplante parcial não são mais elegíveis para transplante cardíaco ortotópico (OHT) no momento da identificação de um órgão doador apropriado. Enquanto isso, o tempo na lista de espera para transplante de coração está aumentando. Em 2001, pacientes em lista de espera foram submetidos a transplante cardíaco em um ano. Em contraste, 972 pacientes estavam na lista de espera, enquanto apenas 325 transplantes cardíacos foram realizados na Alemanha em 2011 (www.eurotransplant.nl).

Atualmente, nenhuma terapia específica para HP devido a doença cardíaca esquerda está disponível (Galie 2009), o tratamento com agentes de HAP não é recomendado devido à falta de dados (Rosenkranz 2011).

Existem poucos estudos com medicamentos direcionados à HP nesta indicação. Inibidores da fosfodiesterase (por exemplo Sildenafil), antagonistas dos receptores de endotelina e prostaciclina são potenciais agentes para o tratamento da HP durante o período de espera para um transplante cardíaco.

Iloprost é um análogo sintético da Prostaciclina PGI2. Iloprost dilata os leitos vasculares arteriais pulmonares e sistêmicos levando a uma redução da pressão arterial.

Em um estudo anterior, os investigadores administraram Iloprost em aerossol (ILO) em 14 pacientes com hipertensão pulmonar devido a insuficiência cardíaca crônica na lista de espera para transplante cardíaco. O iloprost causou uma redução significativa na pressão arterial pulmonar e na resistência vascular pulmonar sem efeitos colaterais graves e foi mais eficaz que o óxido nítrico (Sablotzky, Grünig et al. 2002, 2003). Em um estudo retrospectivo não controlado em 51 pacientes aguardando transplante cardíaco ortotópico, a inalação de Iloprost causou uma diminuição significativa na RVP (de 458 dyn x s x cm-5 para 345 dyn x s x cm-5), uma diminuição significativa no TPG (21 mmHg para 17 mmHg ), e uma melhora significativa no Índice Cardíaco (IC) de 2,09 l/min/m2 para 2,23 l/min/m2 (Schulz et al., 2010). Em um estudo retrospectivo não controlado, a dose baixa de bosentana melhorou os parâmetros hemodinâmicos e a taxa de sobrevida de 1 ano em 82 pacientes com insuficiência cardíaca terminal na lista de espera para transplante cardíaco (Hefke et al., 2011).

Ensaios controlados randomizados estão ausentes nesta indicação. O sildenafil não é um medicamento de primeira escolha devido às contra-indicações e assim como muitos pacientes que aguardam a OHT são tratados com nitrato (medicamento devido a doença cardíaca coronária). Em contraste, Iloprost inalado tem efeitos vantajosos na perfusão coronária. No entanto, nesta indicação, o perfil de eventos adversos de Iloprost inalatório em relação à frequência e dependência temporal ainda não está claro. Na Alemanha, o Iloprost inalado é administrado pelo sistema I-Neb AAD, que permite uma dose precisa e reprodutível do medicamento.

Devido aos resultados positivos em análises retrospectivas e no tratamento de pacientes com hipertensão pulmonar, o início deste estudo de prova de conceito parece ser justificado.