Försök med rutinmässig bukväggsstängning kontra förstärkning med TIGR Matrix Onlay (PrevMesh)

Syfte och mål

Såravbrott (WD), det vill säga sårets bristning längs suturer, och incisionsbråck (IH), det vill säga utskjutande av bukhinnan med dess innehåll genom den ofullständigt läkta bukväggen, är vanliga och potentiellt allvarliga komplikationer efter bukkirurgi. Olika medicinska rapporter tyder på att 10-35 % av alla laparotomipatienter lider av sårkomplikationer, vilket leder till förlängd sjukhusvistelse och allvarlig patientsjukdom. Ett tillvägagångssätt för att lindra detta problem är att använda profylaktisk kirurgisk mesh vid operation för att förstärka suturlinjen. Konventionella kirurgiska nät som vanligtvis består av polypropen har framgångsrikt visat sig minska förekomsten av IH med cirka 70 %. Ett syntetiskt polypropennät är dock ett permanent implantat som kan orsaka kronisk inflammation, serom, smärta och infektion. Dessutom, om ytterligare operation är nödvändig, komplicerar det implanterade polypropennätet proceduren.

En lösning på problemet med suturförstärkning är användningen av ett resorberbart (biologiskt nedbrytbart) icke-permanent nät som ger strukturellt stöd under läkningsfasen, samtidigt som det gradvis absorberas. TIGR Matrix Surgical Mesh är ett helt syntetiskt resorberbart nät som har önskade egenskaper för användning i icke-permanent sårförstärkning. Det patenterade TIGR-nätet är en väv av två olika typer av fibrer, en snabb och en långsam resorberbar. Detta gör att resorption kan ske i två distinkta steg. Den snabba fibern är en sampolymer av glykotid, laktid och trimetylenkarbonat, medan den långsamma fibern är en sampolymer av laktid och trimetylenkarbonat. Tvåstegsresorptionen av matrisen ger initialt höghållfast sårstöd, med gradvis förlust av mekanisk styrka när fibrerna bryts ned. De snabba fibrerna tappar mekanisk styrka efter två veckor, med full absorption på cirka fyra månader; de långsamma fibrerna tappar mekanisk styrka efter 9 månader, med full absorption efter 3 år.

TIGR® Matrix Surgical Mesh har utvärderats i djurmodeller och har inkluderats i kliniska studier för reparation av bukvägg och bröstkirurgi. En pilotstudie med användningen av TIGR®-nätet har framgångsrikt visat dess säkerhet vid förebyggande av IH.

För att utöka den kliniska användningen av TIGR-nätet för profylaktisk behandling av WD och IH, avser vi att genomföra en randomiserad multicenterstudie för att ytterligare utvärdera säkerheten och effektiviteten av TIGR®-nätet hos patienter med ökad risk att utveckla post- kirurgiska sårkomplikationer. Den avsedda studien kommer att ha effekten av utbredd profylaktisk användning av TIGR-nätet i kirurgi över hela världen, vilket kommer att resultera i avsevärt minskade sjukhuskostnader och förbättrad livskvalitet för patienterna.

Bord 1. Riskfaktorer för snittbråck

• Reoperation
• Ålder över 80 år
• Generaliserad malign sjukdom (närvaro av fjärrmetastaser vid operationstillfället)
• KOL (Kronisk obstruktiv lungsjukdom). Grad III-IV enligt GOLD-klassificeringen (FEV1 < 50% av förväntat)
• Serumalbuminnivå <20 g/l
• Sepsis. Infektion i kombination med två eller flera av följande: onormal kroppstemperatur, hjärtfrekvens, andningsfrekvens eller blodgas och antal vita blodkroppar.
• BMI 35-45 (för patienter med BMI>45 krävs inga ytterligare riskfaktorer för inkludering)
• Hemoglobin <80 g/l
• Diabetes med sekundära komplikationer (angiopati, nefropati eller neuropati) och insulinbehandling
• Steroidbehandling (med minst 1 mg betametason dagligen eller motsvarande) i 7 dagar preoperativt
• Rökning (minst 10 cigaretter om dagen i ett år)
• Kemoterapi (sista administrering inom 2 veckor före operation
• Strålbehandling av bukväggen

Projekt beskrivning

Population Patienter med minst två riskfaktorer (tabell 1) för snittbråck som genomgår laparotomi

Intervention Förstärkning av suturlinjen med TIGR® Matrix Surgical Mesh för att förhindra snittbråck och såravfall

Kontrollera bukförslutning med PDS 2/0, med ett förhållande mellan sår och sutur på 1:4, utan nätförstärkning.

Utfall Primärt utfall: postoperativt snittbråck, diagnostiserat vid kliniska kontroller 1,2 och 5 år postoperativt eller vid datortomografi 1 år postoperativt.

Design (enligt CONSORT-checklistan)

3a Försöksdesign Enkelblind randomiserad kontrollerad studie

4b Studieinställningar Tio kirurgiska enheter som deltar i studien.

5 Interventioner Patienter som randomiserats till suturlinjeförstärkning genomgår bukkirurgi som planerat. Efter stängning av aponeurosen med PDS 2/0, appliceras ett 7 cm brett TIGR® Matrix Surgical Mesh på aponeurosen för patienter som randomiserats till suturlinjeförstärkning. Nätet sys till aponeurosen med kontinuerlig PDS 2/0, med ett förhållande mellan sår och sutur på 1:4.

6a Utfall Primärt utfall

• Incisional bråck

Sekundära resultat:

• Dags att ladda ur
• Postoperativt såravfall
• Postoperativt serom
• Postoperativ infektion
• Incisional bråck (inklusive datum bekräftat)

• Hälsorelaterad livskvalitet bedömd med Ventral Hernia Pain Questionnaire (VHPQ) 7a Provstorlek Patienter med minst två riskfaktorer förväntas ha en risk på minst 10 % att utveckla ett snittbråck efter ett år om inget profylaktiskt nät används .7 Om ett profylaktiskt nät minskar denna risk till 1,5 % ett år efter operationen krävs 90 patienter i varje grupp med fullständiga data för att uppnå en chans på 80 % att upptäcka en skillnad på p<0,05-nivån. För att kompensera för avhopp och dödsfall före uppföljningens slut skulle totalt 100 patienter behövas i varje grupp.

  8a Randomisering: sekvensgenerering Den slumpmässiga tilldelningssekvensen kommer att genereras av dator. Ingen blockering kommer att göras.

  9 Randomisering: allokeringsdöljningsmekanism Den kirurg som ansvarar för ingreppet kommer att informeras om tilldelningen, men inte den personal som ansvarar för den postoperativa vården av patienten. Ingreppet, det vill säga appliceringen av nätet, kommer att utföras under proceduren och dokumenteras separat.

  10 Randomisering: implementering Patienterna kommer att utföras om studien före proceduren av den kirurg som ansvarar för ingreppet.

  11a Blindning Patienten, besättningen som ansvarar för postoperativ vård och kirurgen som gör uppföljningen är blinda för tilldelningen.

  12a Statistiska metoder Risken för postoperativt sårlossning inom trettio dagar efter operationen kommer att analyseras med chi-two-test. Risken för snittbråck kommer att testas med Kaplan-Meier statistik.

  12b Ytterligare analyser Undergruppsanalyser kommer att utföras för patienter som genomgår bukkirurgi genom andra metoder än mittlinjesnitt och baserat på riskfaktorerna som anges i Tabell 1.

Betydelse Om studien visar en signifikant minskning av incidensen av WD och IH utan en avsevärd ökning av risken för komplikationer kan det ha en mycket stor inverkan på hur sårtillslutning praktiseras. Att applicera ett onlay-nät kräver små ansträngningar vad gäller tekniska färdigheter och tid och nätet kan produceras till mycket låg kostnad om marknaden blir tillräckligt stor. Om risken för att utveckla IH och WD kan minskas med resorberbart nät i samma utsträckning som med ett permanent nät,1 kan sjukvårdskostnaderna sänkas avsevärt8 och hälsorelaterad livskvalitet förbättras för en stor grupp.