Versuch des routinemäßigen Verschlusses der Bauchdecke im Vergleich zur Verstärkung mit TIGR-Matrix-Onlay (PrevMesh)

Zweck und Ziele

Wunddehiszenzen (WD), d. h. das Aufreißen der Wunde entlang von Nähten, und Narbenhernien (IH), d. h. das Heraustreten des Bauchfells mit seinem Inhalt durch die unvollständig verheilte Bauchwand, sind häufige und potenziell schwerwiegende Komplikationen nach Bauchoperationen. Verschiedene medizinische Berichte weisen darauf hin, dass 10–35 % aller Laparotomiepatienten an Wundkomplikationen leiden, die zu verlängerten Krankenhausaufenthalten und schwerer Patientenmorbidität führen. Ein Ansatz zur Milderung dieses Problems ist die Verwendung eines prophylaktischen chirurgischen Netzes bei der Operation, um die Nahtlinie zu verstärken. Es wurde erfolgreich gezeigt, dass herkömmliche chirurgische Netze, die üblicherweise aus Polypropylen bestehen, das Auftreten von IH um etwa 70 % reduzieren. Ein synthetisches Polypropylennetz ist jedoch ein dauerhaftes Implantat, das chronische Entzündungen, Serome, Schmerzen und Infektionen verursachen kann. Wenn darüber hinaus ein weiterer chirurgischer Eingriff erforderlich ist, erschwert das implantierte Polypropylennetz den Eingriff.

Eine Lösung für das Problem der Nahtverstärkung ist die Verwendung eines resorbierbaren (biologisch abbaubaren) nicht permanenten Netzes, das während der Heilungsphase strukturelle Unterstützung bietet, während es allmählich absorbiert wird. Das TIGR Matrix Surgical Mesh ist ein vollständig synthetisches resorbierbares Mesh, das die gewünschten Eigenschaften für den Einsatz in der nicht-permanenten Wundverstärkung hat. Das patentierte TIGR-Netz ist ein Gewebe aus zwei verschiedenen Faserarten, einer schnell und einer langsam resorbierbaren. Dies ermöglicht, dass die Resorption in zwei unterschiedlichen Stufen stattfindet. Die schnelle Faser ist ein Copolymer aus Glycotid, Lactid und Trimethylencarbonat, während die langsame Faser ein Copolymer aus Lactid und Trimethylencarbonat ist. Die zweistufige Resorption der Matrix sorgt für eine anfänglich hochfeste Wundunterstützung, mit allmählichem Verlust der mechanischen Festigkeit, wenn die Fasern abgebaut werden. Die schnellen Fasern verlieren nach zwei Wochen an mechanischer Festigkeit, mit vollständiger Resorption in etwa vier Monaten; Die langsamen Fasern verlieren nach 9 Monaten an mechanischer Festigkeit, mit vollständiger Resorption nach 3 Jahren.

Das TIGR® Matrix Surgical Mesh wurde in Tiermodellen evaluiert und in klinische Studien zur Bauchwandreparatur und Brustchirurgie aufgenommen. Eine Pilotstudie mit der Verwendung des TIGR®-Netzes hat seine Sicherheit bei der Prävention von IH erfolgreich nachgewiesen.

Um die klinische Anwendung des TIGR-Netzes für die prophylaktische Behandlung von WD und IH auszuweiten, beabsichtigen wir, eine multizentrische randomisierte klinische Studie durchzuführen, um die Sicherheit und Wirksamkeit des TIGR®-Netzes bei Patienten mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung von Post- chirurgische Wundkomplikationen. Die beabsichtigte Studie wird sich auf den weit verbreiteten prophylaktischen Einsatz des TIGR-Netzes in der Chirurgie weltweit auswirken, was zu erheblich niedrigeren Krankenhauskosten und einer verbesserten Lebensqualität der Patienten führen wird.

Tabelle 1. Risikofaktoren für Narbenhernien

• Reoperation
• Alter über 80 Jahre
• Generalisierte bösartige Erkrankung (Vorhandensein von Fernmetastasen zum Zeitpunkt der Operation)
• COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung). Grad III-IV gemäß der GOLD-Klassifikation (FEV1 < 50 % des erwarteten Werts)
• Serumalbuminspiegel < 20 g/l
• Sepsis. Infektion in Kombination mit zwei oder mehr der folgenden: anormale Körpertemperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz oder Blutgase und Anzahl weißer Blutkörperchen.
• BMI 35-45 (für Patienten mit BMI>45 sind keine zusätzlichen Risikofaktoren für den Einschluss erforderlich)
• Hämoglobin <80 g/l
• Diabetes mit sekundären Komplikationen (Angiopathie, Nephropathie oder Neuropathie) und Insulinbehandlung
• Steroidbehandlung (mit mindestens 1 mg Betamethason täglich oder Äquivalent) für 7 Tage präoperativ
• Rauchen (mindestens 10 Zigaretten pro Tag für ein Jahr)
• Chemotherapie (letzte Verabreichung innerhalb von 2 Wochen vor der Operation
• Strahlentherapie der Bauchwand

Projektbeschreibung

Population Patienten mit mindestens zwei Risikofaktoren (Tabelle 1) für eine Narbenhernie, die sich einer Laparotomie unterziehen

Intervention Verstärkung der Nahtlinie mit TIGR® Matrix Surgical Mesh zur Verhinderung von Narbenhernie und Wunddehiszenz

Kontrolle Bauchverschluss mit PDS 2/0, Wund-Naht-Verhältnis 1:4, ohne Netzverstärkung.

Ergebnis Primäres Ergebnis: postoperative Narbenhernie, diagnostiziert bei klinischen Kontrollen 1, 2 und 5 Jahre postoperativ oder bei Computertomographie 1 Jahr postoperativ.

Design (nach CONSORT-Checkliste)

3a Studiendesign Einfach verblindete randomisierte kontrollierte Studie

4b Studiensettings Zehn chirurgische Einheiten nehmen an der Studie teil.

5 Eingriffe Patienten, die randomisiert einer Nahtlinienverstärkung zugeteilt wurden, werden wie geplant der abdominalen Operation unterzogen. Nach Verschluss der Aponeurose mit PDS 2/0 wird ein 7 cm breites TIGR® Matrix Surgical Mesh auf die Aponeurose für Patienten aufgebracht, die randomisiert einer Nahtlinienverstärkung zugeteilt wurden. Das Netz wird mit kontinuierlichem PDS 2/0 an der Aponeurose vernäht, mit einem Wund-Naht-Verhältnis von 1:4.

6a Ergebnisse Primäres Ergebnis

• Narbenhernie

Sekundäre Ergebnisse:

• Zeit zur Entlassung
• Postoperative Wunddehiszenz
• Postoperatives Serom
• Postoperative Infektion
• Narbenhernie (einschließlich Datum bestätigt)

• Gesundheitsbezogene Lebensqualität erhoben mit dem Ventral Hernia Pain Questionnaire (VHPQ) 7a Stichprobengröße Patienten mit mindestens zwei Risikofaktoren haben voraussichtlich ein Risiko von mindestens 10 %, nach einem Jahr einen Narbenbruch zu entwickeln, wenn kein prophylaktisches Netz verwendet wird .7 Wenn ein prophylaktisches Netz dieses Risiko ein Jahr nach der Operation auf 1,5 % reduziert, sind 90 Patienten in jeder Gruppe mit vollständigen Daten erforderlich, um eine Chance von 80 % zu erreichen, einen Unterschied auf dem Niveau von p < 0,05 zu erkennen. Um Drop-outs und Tod vor Ende der Nachbeobachtung zu kompensieren, wären insgesamt 100 Patienten in jeder Gruppe erforderlich.

  8a Randomisierung: Generierung der Sequenz Die zufällige Zuteilungssequenz wird computergeneriert. Es erfolgt keine Sperrung.

  9 Randomisierung: Mechanismus der Verschleierung der Zuordnung Der für den Eingriff verantwortliche Operateur wird über die Zuordnung informiert, nicht jedoch das für die postoperative Versorgung des Patienten zuständige Personal. Der Eingriff, also das Anlegen des Netzes, wird während des Eingriffs durchgeführt und gesondert dokumentiert.

  10 Randomisierung: Durchführung Die Patienten werden vor dem Eingriff durch den für den Eingriff verantwortlichen Chirurgen über die Studie geführt.

  11a Verblindung Der Patient, die postoperative Betreuung und der nachsorgende Operateur sind gegenüber der Zuteilung verblindet.

  12a Statistische Methoden Das Risiko einer postoperativen Wunddehiszenz innerhalb von 30 Tagen nach der Operation wird mit dem Chi-2-Test analysiert. Das Narbenbruchrisiko wird mit der Kaplan-Meier-Statistik getestet.

  12b Zusätzliche Analysen Subgruppenanalysen werden für Patienten durchgeführt, die sich einer abdominalen Operation durch andere Zugänge als Mittellinieninzision unterziehen, und basierend auf den in Tabelle 1 aufgeführten Risikofaktoren.

Bedeutung Wenn die Studie eine signifikante Verringerung der Inzidenz von WD und IH ohne einen wesentlichen Anstieg des Risikos von Wundkomplikationen zeigt, kann dies einen sehr großen Einfluss darauf haben, wie der Wundverschluss praktiziert wird. Das Anbringen eines Onlay-Netzes erfordert wenig technischen und zeitlichen Aufwand und das Netz kann sehr kostengünstig hergestellt werden, wenn der Markt groß genug wird. Wenn das Risiko der Entwicklung von IH und WD mit einem resorbierbaren Netz im gleichen Maße wie mit einem permanenten Netz reduziert werden kann,1 können die Gesundheitskosten erheblich gesenkt werden8 und die gesundheitsbezogene Lebensqualität für eine große Gruppe verbessert werden.