Proef van routinematige buikwandsluiting versus versterking met TIGR Matrix-onlay (PrevMesh)

Doel en doelen

Wonddehiscentie (WD), d.w.z. het scheuren van de wond langs hechtingen, en littekenbreuken (IH), d.w.z. uitsteeksel van het peritoneum met zijn inhoud door de onvolledig genezen buikwand, zijn veelvoorkomende en mogelijk ernstige complicaties na een buikoperatie. Verschillende medische rapporten geven aan dat 10-35% van alle laparotomiepatiënten last heeft van wondcomplicaties, wat leidt tot een langer verblijf in het ziekenhuis en ernstige morbiditeit van de patiënt. Een benadering om dit probleem te verminderen, is het gebruik van profylactisch chirurgisch gaas bij operaties om de hechtlijn te versterken. Het is met succes aangetoond dat conventionele chirurgische meshes, die gewoonlijk zijn samengesteld uit polypropyleen, de incidentie van IH met ongeveer 70% verminderen. Een gaas van synthetisch polypropyleen is echter een permanent implantaat, dat chronische ontsteking, seroom, pijn en infectie kan veroorzaken. Bovendien, als een extra operatie nodig is, bemoeilijkt het geïmplanteerde polypropyleen gaas de procedure.

Een oplossing voor het probleem van hechtdraadversteviging is het gebruik van een resorbeerbaar (biologisch afbreekbaar) niet-permanent gaas dat structurele ondersteuning biedt tijdens de genezingsfase, terwijl het geleidelijk wordt geabsorbeerd. De TIGR Matrix Surgical Mesh is een volledig synthetische resorbeerbare mesh die de gewenste eigenschappen heeft voor gebruik in niet-permanente wondversteviging. Het gepatenteerde TIGR-gaas is een weefsel van twee verschillende soorten vezels, een snel en een langzaam resorbeerbaar. Hierdoor kan resorbtie plaatsvinden in twee verschillende stadia. De snelle vezel is een copolymeer van glycotide, lactide en trimethyleencarbonaat, terwijl de langzame vezel een copolymeer is van lactide en trimethyleencarbonaat. De tweetraps resorbtie van de matrix zorgt voor initiële wondondersteuning met hoge sterkte, met geleidelijk verlies van mechanische sterkte naarmate de vezels worden afgebroken. De snelle vezels verliezen na twee weken hun mechanische sterkte, met volledige resorptie na ongeveer vier maanden; de langzame vezels verliezen hun mechanische sterkte na 9 maanden, met volledige resorbtie na 3 jaar.

De TIGR® Matrix Surgical Mesh is geëvalueerd in diermodellen en is opgenomen in klinische studies voor herstel van de buikwand en borstchirurgie. Een pilootstudie met het gebruik van het TIGR®-gaas heeft met succes de veiligheid ervan aangetoond bij het voorkomen van IH.

Om het klinische gebruik van de TIGR-mesh voor profylactische behandeling van WD en IH uit te breiden, zijn we van plan een multicenter gerandomiseerde klinische studie uit te voeren om de veiligheid en effectiviteit van de TIGR®-mesh verder te evalueren bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van post- chirurgische wondcomplicaties. De beoogde studie zal de impact hebben van een wijdverspreid profylactisch gebruik van de TIGR-mesh bij chirurgische ingrepen wereldwijd, resulterend in aanzienlijk lagere ziekenhuiskosten en een verbeterde kwaliteit van leven voor patiënten.

Tafel 1. Risicofactoren voor littekenbreuk

• Heroperatie
• Leeftijd boven de 80 jaar
• Gegeneraliseerde kwaadaardige ziekte (aanwezigheid van metastasen op afstand ten tijde van de operatie)
• COPD (chronische obstructieve longziekte). Graad III-IV volgens de GOLD-classificatie (FEV1 < 50% van de verwachte waarde)
• Serumalbuminegehalte <20 g/l
• Sepsis. Infectie in combinatie met twee of meer van de volgende: abnormale lichaamstemperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie of bloedgas, en aantal witte bloedcellen.
• BMI 35-45 (voor patiënten met BMI>45 zijn geen aanvullende risicofactoren vereist voor opname)
• Hemoglobine <80 g/l
• Diabetes met secundaire complicaties (angiopathie, nefropathie of neuropathie) en insulinebehandeling
• Behandeling met steroïden (met minimaal 1 mg betamethason per dag of equivalent) gedurende 7 dagen preoperatief
• Roken (minstens 10 sigaretten per dag gedurende een jaar)
• Chemotherapie (laatste toediening binnen 2 weken voorafgaand aan de operatie
• Bestralingstherapie van de buikwand

Projectbeschrijving

Populatie Patiënten met ten minste twee risicofactoren (tabel 1) voor littekenbreuk die een laparotomie ondergaan

Interventie Versterking van de hechtlijn met TIGR® Matrix Surgical Mesh om littekenbreuk en wonddehiscentie te voorkomen

Controle Abdominale sluiting met PDS 2/0, met een wond-hechtverhouding van 1:4, zonder mesh-versteviging.

Uitkomst Primaire uitkomstmaat: postoperatieve littekenbreuk, gediagnosticeerd bij klinische controles 1, 2 en 5 jaar postoperatief of bij computertomografie 1 jaar postoperatief.

Ontwerp (volgens de CONSORT-checklist)

3a Onderzoeksopzet Enkelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

4b Onderzoekssettings Tien chirurgische eenheden die deelnemen aan het onderzoek.

5 Interventies Patiënten gerandomiseerd naar versterking van de hechtdraad ondergaan de buikoperatie zoals gepland. Na het sluiten van de aponeurose met PDS 2/0, wordt een 7 cm brede TIGR® Matrix Surgical Mesh aangebracht op de aponeurose voor patiënten die gerandomiseerd zijn voor hechtdraadversterking. Het gaas wordt aan de aponeurose gehecht met continue PDS 2/0, met een verhouding tussen wond en hechting van 1:4.

6a Uitkomsten Primaire uitkomst

• Liesbreuk

Secundaire uitkomsten:

• Tijd om te ontladen
• Postoperatieve wonddehiscentie
• Postoperatief seroom
• Postoperatieve infectie
• Liesbreuk (inclusief datum bevestigd)

• Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven beoordeeld met Ventral Hernia Pain Questionnaire (VHPQ) 7a Steekproefomvang Patiënten met ten minste twee risicofactoren hebben naar verwachting een risico van ten minste 10% om na een jaar een littekenbreuk te ontwikkelen als er geen profylactische mesh wordt gebruikt .7 Als een profylactische mesh dit risico een jaar na de operatie tot 1,5% reduceert, zijn 90 patiënten in elke groep met volledige gegevens nodig om een ​​kans van 80% te bereiken om een ​​verschil op het p<0,05-niveau te detecteren. Om uitval en overlijden voor het einde van de follow-up te compenseren, zouden in elke groep in totaal 100 patiënten nodig zijn.

  8a Randomisatie: reeksgeneratie De willekeurige toewijzingsreeks wordt door de computer gegenereerd. Er zal geen blokkering plaatsvinden.

  9 Randomisatie: toewijzingsverbergingsmechanisme De chirurg die verantwoordelijk is voor de procedure wordt geïnformeerd over de toewijzing, maar niet het personeel dat verantwoordelijk is voor de postoperatieve zorg van de patiënt. De ingreep, d.w.z. het aanbrengen van de mesh, wordt tijdens de procedure uitgevoerd en apart gedocumenteerd.

  10 Randomisatie: uitvoering De patiënten worden voorafgaand aan de ingreep uitgevoerd over het onderzoek door de voor de ingreep verantwoordelijke chirurg.

  11a Blindering De patiënt, het team dat verantwoordelijk is voor de postoperatieve zorg en de chirurg die de follow-up doet, zijn geblindeerd voor de toewijzing.

  12a Statistische methoden Het risico op postoperatieve wonddehiscentie binnen dertig dagen na de operatie wordt geanalyseerd met een chi-twee test. Het risico op littekenbreuk wordt getest met Kaplan-Meier-statistieken.

  12b Aanvullende analyses Subgroepanalyses zullen worden uitgevoerd voor patiënten die een buikoperatie ondergaan via andere benaderingen dan middellijnincisie en op basis van de risicofactoren vermeld in Tabel 1.

Betekenis Als de studie een significante vermindering van de incidentie van WD en IH laat zien zonder een substantiële toename van het risico op complicaties, kan dit een zeer grote invloed hebben op de manier waarop wondsluiting wordt uitgevoerd. Het aanbrengen van een onlay gaas vergt weinig inspanning qua technische vaardigheid en tijd en het gaas kan tegen zeer lage kosten geproduceerd worden als de markt groot genoeg wordt. Als het risico op het ontwikkelen van IH en WD met een resorbeerbare mesh in dezelfde mate kan worden verminderd als met een permanente mesh,1 kunnen de zorgkosten aanzienlijk worden verlaagd8 en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven voor een grote groep worden verbeterd.