Zkouška rutinního uzavření břišní stěny versus zesílení pomocí TIGR Matrix Onlay (PrevMesh)

Účel a cíle

Dehiscence rány (WD), tedy prasknutí rány podél stehů, a incizní kýly (IH), tedy protruze pobřišnice s jejím obsahem přes neúplně zhojenou břišní stěnu, jsou časté a potenciálně závažné komplikace po břišních operacích. Různé lékařské zprávy uvádějí, že 10–35 % všech pacientů po laparotomii trpí rannými komplikacemi, které vedou k prodloužené hospitalizaci a závažné morbiditě pacientů. Jedním z přístupů ke zmírnění tohoto problému je použití profylaktické chirurgické síťky při chirurgickém zákroku za účelem zesílení linie stehu. Bylo úspěšně prokázáno, že konvenční chirurgické síťky běžně složené z polypropylenu snižují výskyt IH přibližně o 70 %. Syntetická polypropylenová síťka je však trvalý implantát, který může způsobit chronický zánět, seroma, bolest a infekci. Navíc, pokud je nutná další operace, implantovaná polypropylenová síťka komplikuje postup.

Řešením problému zesílení sutury je použití vstřebatelné (biologicky rozložitelné) nepermanentní síťky, která poskytuje strukturální podporu během fáze hojení, přičemž se postupně vstřebává. TIGR Matrix Surgical Mesh je zcela syntetická vstřebatelná síťka, která má požadované vlastnosti pro použití v nepermanentním zpevnění rány. Patentovaná síťovina TIGR je tkaná ze dvou různých typů vláken, jedno rychle a jedno pomalu vstřebatelné. To umožňuje, aby resorpce probíhala ve dvou odlišných fázích. Rychlé vlákno je kopolymer glykotidu, laktidu a trimethylenkarbonátu, zatímco pomalé vlákno je kopolymer laktidu a trimethylenkarbonátu. Dvoustupňová resorpce matrice poskytuje počáteční vysokou pevnost rány s postupnou ztrátou mechanické pevnosti, jak jsou vlákna degradována. Rychlá vlákna ztrácejí mechanickou pevnost po dvou týdnech, s plnou resorpcí přibližně za čtyři měsíce; pomalá vlákna ztrácejí mechanickou pevnost po 9 měsících, s plnou resorpcí po 3 letech.

TIGR® Matrix Surgical Mesh byla hodnocena na zvířecích modelech a byla zahrnuta do klinických studií pro opravu břišní stěny a chirurgii prsu. Pilotní studie s použitím sítě TIGR® úspěšně prokázala její bezpečnost v prevenci IH.

Abychom rozšířili klinické použití síťky TIGR pro profylaktickou léčbu WD a IH, máme v úmyslu provést multicentrickou randomizovanou klinickou studii, abychom dále vyhodnotili bezpečnost a účinnost síťky TIGR® u pacientů se zvýšeným rizikem rozvoje post- komplikace operační rány. Zamýšlená studie bude mít dopad na celosvětově rozšířené profylaktické použití síťky TIGR v chirurgii, což povede k výraznému snížení nákladů v nemocnici a zlepšení kvality života pacientů.

Stůl 1. Rizikové faktory pro incizní kýlu

• Reoperace
• Věk nad 80 let
• Generalizované maligní onemocnění (přítomnost vzdálených metastáz v době operace)
• CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc). Stupeň III-IV podle klasifikace GOLD (FEV1 < 50 % očekávané hodnoty)
• Hladina albuminu v séru <20 g/l
• Sepse. Infekce v kombinaci se dvěma nebo více z následujících: abnormální tělesná teplota, srdeční frekvence, dechová frekvence nebo krevní plyny a počet bílých krvinek.
• BMI 35-45 (u pacientů s BMI > 45 nejsou pro zařazení vyžadovány žádné další rizikové faktory)
• Hemoglobin <80 g/l
• Diabetes se sekundárními komplikacemi (angiopatie, nefropatie nebo neuropatie) a léčba inzulínem
• Léčba steroidy (nejméně 1 mg betamethasonu denně nebo ekvivalentu) po dobu 7 dnů před operací
• Kouření (nejméně 10 cigaret denně po dobu jednoho roku)
• Chemoterapie (poslední podání do 2 týdnů před operací
• Radiační terapie břišní stěny

Popis projektu

Populace Pacienti s alespoň dvěma rizikovými faktory (tabulka 1) pro incizní kýlu podstupující laparotomii

Intervence Posílení linie stehu pomocí TIGR® Matrix Surgical Mesh, aby se zabránilo incizní kýle a dehiscenci rány

Kontrolní Břišní uzávěr s PDS 2/0, s poměrem rány k stehu 1:4, bez výztuže síťkou.

Výsledek Primární výsledek: pooperační incizní kýla, diagnostikovaná u klinických kontrol 1, 2 a 5 let po operaci nebo na počítačové tomografii 1 rok po operaci.

Design (podle kontrolního seznamu CONSORT)

3a Uspořádání studie Jednoduše zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie

4b Nastavení studie Deset chirurgických jednotek účastnících se studie.

5 Intervence Pacienti randomizovaní k zesílení linie stehu podstoupí operaci břicha podle plánu. Po uzavření aponeurózy pomocí PDS 2/0 se na aponeurózu aplikuje 7 cm široká TIGR® Matrix Surgical Mesh u pacientů randomizovaných k zesílení linie stehu. Síťka se přišije k aponeuróze kontinuálním PDS 2/0, s poměrem rány k sutuře 1:4.

6a Výsledky Primární výsledek

• Incizní kýla

Sekundární výsledky:

• Čas na vybití
• Pooperační dehiscence rány
• Pooperační sérum
• Pooperační infekce
• Incizní kýla (včetně potvrzeného data)

• Kvalita života související se zdravím hodnocená pomocí dotazníku Ventral Hernia Pain Questionnaire (VHPQ) 7a Velikost vzorku U pacientů s alespoň dvěma rizikovými faktory se očekává, že po jednom roce budou mít riziko vzniku incizní kýly alespoň 10 %, pokud se nepoužije žádná profylaktická síťka .7 Pokud profylaktická síťka sníží toto riziko na 1,5 % jeden rok po operaci, je zapotřebí 90 pacientů v každé skupině s kompletními údaji k dosažení 80% šance na detekci rozdílu na úrovni p<0,05. Aby bylo možné kompenzovat předčasné ukončení léčby a úmrtí před koncem sledování, bylo by v každé skupině zapotřebí celkem 100 pacientů.

  8a Randomizace: generování sekvence Náhodná alokační sekvence bude generována počítačem. Nebude provedeno žádné blokování.

  9 Randomizace: alokační skrytý mechanismus O přidělení bude informován chirurg odpovědný za výkon, nikoli však personál odpovědný za pooperační péči o pacienta. Zásah, tedy aplikace síťky, bude proveden v průběhu výkonu a zdokumentován samostatně.

  10 Randomizace: implementace Chirurg odpovědný za výkon pacienty seznámí se studií před výkonem.

  11a Zaslepení Pacient, posádka odpovědná za pooperační péči a chirurg, který provádí sledování, jsou zaslepeni, pokud jde o přidělení.

  12a Statistické metody Riziko dehiscence pooperační rány do třiceti dnů po operaci bude analyzováno pomocí testu chi-2. Riziko incizní kýly bude testováno na základě Kaplan-Meierovy statistiky.

  12b Další analýzy Analýzy podskupin budou provedeny u pacientů, kteří podstoupili operaci břicha jinými přístupy, než je řez ve střední čáře, a na základě rizikových faktorů uvedených v tabulce 1.

Význam Pokud studie prokáže významné snížení výskytu WD a IH bez podstatného zvýšení rizika komplikací, může to mít velmi velký dopad na způsob uzavírání rány. Aplikace onlay sítě vyžaduje malé úsilí z hlediska technických dovedností a času a síť může být vyrobena s velmi nízkými náklady, pokud bude trh dostatečně velký. Pokud lze riziko rozvoje IH a WD snížit pomocí vstřebatelné síťky ve stejném rozsahu jako pomocí permanentní síťky,1 mohou se podstatně snížit náklady na zdravotní péči8 a zlepšit kvalitu života související se zdravím pro velkou skupinu.