Utprøving av rutinemessig lukking av magevegg versus forsterkning med TIGR-matrisepålegg (PrevMesh)

Formål og mål

Sårdehiscens (WD), dvs. brudd i såret langs suturer, og snittbrokk (IH), dvs. fremspring av bukhinnen med innhold gjennom den ufullstendig tilhelede bukveggen, er vanlige og potensielt alvorlige komplikasjoner etter abdominal kirurgi. Ulike medisinske rapporter indikerer at 10-35 % av alle laparotomipasienter lider av sårkomplikasjoner, noe som fører til forlenget sykehusopphold og alvorlig pasientsykelighet. En tilnærming for å dempe dette problemet er å bruke profylaktisk kirurgisk mesh ved kirurgi for å forsterke suturlinjen. Konvensjonelle kirurgiske nett som vanligvis er sammensatt av polypropylen, har blitt vist å redusere forekomsten av IH med omtrent 70 %. Imidlertid er et syntetisk polypropylennett et permanent implantat, som kan forårsake kronisk betennelse, seroma, smerte og infeksjon. Videre, hvis ytterligere kirurgi er nødvendig, kompliserer det implanterte polypropylennettet prosedyren.

En løsning på problemet med suturforsterkning er bruken av et resorberbart (biologisk nedbrytbart) ikke-permanent nett som gir strukturell støtte under tilhelingsfasen, mens det gradvis absorberes. TIGR Matrix Surgical Mesh er et helsyntetisk resorberbart nett som har de ønskede egenskapene for bruk i ikke-permanent sårforsterkning. Det patenterte TIGR-nettet er en vev av to forskjellige typer fibre, en rask og en sakte resorberbar. Dette gjør at resorpsjon kan finne sted i to forskjellige stadier. Den raske fiberen er en kopolymer av glykotid, laktid og trimetylenkarbonat, mens den langsomme fiberen er en kopolymer av laktid og trimetylenkarbonat. To-trinns resorpsjonen av matrisen sørger for initial høystyrke sårstøtte, med gradvis tap av mekanisk styrke når fibrene brytes ned. De raske fibrene mister mekanisk styrke etter to uker, med full resorpsjon på omtrent fire måneder; de langsomme fibrene mister mekanisk styrke etter 9 måneder, med full resorpsjon etter 3 år.

TIGR® Matrix Surgical Mesh har blitt evaluert i dyremodeller og har blitt inkludert i kliniske studier for reparasjon av bukvegg og brystkirurgi. En pilotstudie med bruk av TIGR®-nettet har vist sin sikkerhet i forebygging av IH.

For å utvide den kliniske bruken av TIGR-nettet for profylaktisk behandling av WD og IH, har vi til hensikt å gjennomføre en randomisert multisenterstudie for ytterligere å evaluere sikkerheten og effektiviteten til TIGR®-nettet hos pasienter med økt risiko for å utvikle post- kirurgiske sårkomplikasjoner. Den tiltenkte studien vil ha virkningen av utbredt profylaktisk bruk av TIGR-nettet i kirurgi over hele verden, noe som resulterer i betydelig reduserte sykehuskostnader og forbedret livskvalitet for pasientene.

Tabell 1. Risikofaktorer for snittbrokk

• Reoperasjon
• Alder over 80 år
• Generalisert ondartet død (tilstedeværelse av fjernmetastaser ved operasjonstidspunktet)
• KOLS (Kronisk obstruktiv lungesykdom). Grad III-IV i henhold til GOLD-klassifiseringen (FEV1 < 50 % av forventet)
• Serumalbuminnivå <20 g/l
• Sepsis. Infeksjon i kombinasjon med to eller flere av følgende: unormal kroppstemperatur, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens eller blodgass og antall hvite blodlegemer.
• BMI 35-45 (for pasienter med BMI>45 er det ikke nødvendig med ytterligere risikofaktorer for inkludering)
• Hemoglobin <80 g/l
• Diabetes med sekundære komplikasjoner (angiopati, nefropati eller nevropati) og insulinbehandling
• Steroidbehandling (med minst 1 mg betametason daglig eller tilsvarende) i 7 dager preoperativt
• Røyking (minst 10 sigaretter om dagen i ett år)
• Kjemoterapi (siste administrering innen 2 uker før operasjon
• Strålebehandling av bukveggen

Prosjektbeskrivelse

Populasjon Pasienter med minst to risikofaktorer (tabell 1) for snittbrokk som gjennomgår laparotomi

Intervensjon Forsterkning av suturlinjen med TIGR® Matrix Surgical Mesh for å forhindre snittbrokk og såravfall

Kontroll Abdominal lukking med PDS 2/0, med et sår/suturforhold på 1:4, uten mesh-forsterkning.

Utfall Primært utfall: postoperativ incisional brokk, diagnostisert ved kliniske kontroller 1,2 og 5 år postoperativt eller ved datatomografi 1 år postoperativt.

Design (i henhold til CONSORT-sjekklisten)

3a Forsøksdesign Enkeltblind randomisert kontrollert studie

4b Studieinnstillinger Ti kirurgiske enheter som deltar i studien.

5 Intervensjoner Pasienter randomisert til suturlinjeforsterkning gjennomgår abdominalkirurgi som planlagt. Etter lukking av aponeurosen med PDS 2/0, påføres et 7 cm bredt TIGR® Matrix Surgical Mesh på aponeurosen for pasienter randomisert til suturlinjeforsterkning. Nettet sys til aponeurosen med kontinuerlig PDS 2/0, med et sår/suturforhold på 1:4.

6a Utfall Primært utfall

• Incisional brokk

Sekundære utfall:

• På tide å slippe ut
• Postoperativ såravfall
• Postoperativt serom
• Postoperativ infeksjon
• Incisional brokk (inkludert dato bekreftet)

• Helserelatert livskvalitet vurdert med Ventral Brokk Pain Questionnaire (VHPQ) 7a Prøvestørrelse Pasienter med minst to risikofaktorer forventes å ha en risiko på minst 10 % for å utvikle snittbrokk etter ett år dersom det ikke brukes profylaktisk mesh. .7 Hvis et profylaktisk nett reduserer denne risikoen til 1,5 % ett år etter operasjonen, kreves det 90 pasienter i hver gruppe med fullstendige data for å oppnå en sjanse på 80 % for å oppdage en forskjell på p<0,05-nivået. For å kompensere for frafall og død før avsluttet oppfølging, ville det være behov for totalt 100 pasienter i hver gruppe.

  8a Randomisering: sekvensgenerering Den tilfeldige tildelingssekvensen vil bli generert av datamaskin. Ingen blokkering vil bli utført.

  9 Randomisering: mekanisme for allokeringskjulering. Inngrepsansvarlig kirurg vil bli informert om tildeling, men ikke personell som er ansvarlig for postoperativ pleie av pasienten. Inngrepet, det vil si påføringen av nettet, vil bli utført under prosedyren og dokumentert separat.

  10 Randomisering: implementering Pasientene vil bli utført om studien før prosedyren av kirurgen som er ansvarlig for prosedyren.

  11a Blinding Pasienten, mannskapet med ansvar for postoperativ behandling og kirurgen som gjør oppfølgingen er blindet for tildelingen.

  12a Statistiske metoder Risikoen for postoperativ såravfall innen tretti dager etter operasjonen vil bli analysert med chi-two test. Risikoen for snittbrokk vil bli testet med Kaplan-Meier-statistikk.

  12b Ytterligere analyser Undergruppeanalyser vil bli utført for pasienter som gjennomgår abdominal kirurgi gjennom andre tilnærminger enn midtlinjesnitt og basert på risikofaktorene oppført i tabell 1.

Betydning Dersom studien viser en signifikant reduksjon i forekomsten av WD og IH uten en vesentlig økning i risikoen for komplikasjoner, kan det ha svært stor betydning for hvordan sårlukking praktiseres. Påføring av et onlay-nett krever liten innsats med tanke på tekniske ferdigheter og tid, og nettet kan produseres til svært lave kostnader dersom markedet blir stort nok. Hvis risikoen for å utvikle IH og WD kan reduseres med resorberbart nett i samme grad som med permanent netting,1 kan helsekostnader reduseres betydelig8 og helserelatert livskvalitet forbedres for en stor gruppe.