Prova di chiusura della parete addominale di routine contro rinforzo con TIGR Matrix Onlay (PrevMesh)

Finalità e scopi

La deiscenza della ferita (WD), cioè la rottura della ferita lungo le suture, e le ernie incisionali (IH), cioè la protrusione del peritoneo con il suo contenuto attraverso la parete addominale non completamente guarita, sono complicazioni comuni e potenzialmente gravi dopo la chirurgia addominale. Vari rapporti medici indicano che il 10-35% di tutti i pazienti sottoposti a laparotomia soffre di complicanze della ferita, che portano a una degenza ospedaliera prolungata e a una grave morbilità del paziente. Un approccio per mitigare questo problema consiste nell'utilizzare una rete chirurgica profilattica durante l'intervento chirurgico per rinforzare la linea di sutura. È stato dimostrato con successo che le reti chirurgiche convenzionali comunemente composte da polipropilene riducono l'incidenza di IH di circa il 70%. Tuttavia, una rete in polipropilene sintetico è un impianto permanente, che può causare infiammazione cronica, sieroma, dolore e infezione. Inoltre, se è necessario un ulteriore intervento chirurgico, la rete in polipropilene impiantata complica la procedura.

Una soluzione al problema del rinforzo della sutura è l'uso di una rete non permanente riassorbibile (biologicamente degradabile) che fornisce un supporto strutturale durante la fase di guarigione, mentre viene gradualmente assorbita. La rete chirurgica Matrix TIGR è una rete riassorbibile completamente sintetica che ha le proprietà desiderate per l'uso nel rinforzo non permanente della ferita. La rete TIGR brevettata è un intreccio di due diversi tipi di fibre, una veloce e una a lento riassorbimento. Ciò consente che il riassorbimento avvenga in due fasi distinte. La fibra veloce è un copolimero di glicotide, lattide e carbonato di trimetilene, mentre la fibra lenta è un copolimero di lattide e carbonato di trimetilene. Il riassorbimento a due stadi della matrice fornisce un iniziale supporto della ferita ad alta resistenza, con graduale perdita di resistenza meccanica man mano che le fibre si degradano. Le fibre veloci perdono resistenza meccanica dopo due settimane, con riassorbimento completo in circa quattro mesi; le fibre lente perdono resistenza meccanica dopo 9 mesi, con pieno riassorbimento dopo 3 anni.

La rete chirurgica Matrix TIGR® è stata valutata in modelli animali ed è stata inclusa in studi clinici per la riparazione della parete addominale e la chirurgia del seno. Uno studio pilota con l'uso della rete TIGR® ha dimostrato con successo la sua sicurezza nella prevenzione dell'IH.

Al fine di estendere l'uso clinico della rete TIGR per la gestione profilattica di WD e IH, intendiamo condurre uno studio clinico randomizzato multicentrico per valutare ulteriormente la sicurezza e l'efficacia della rete TIGR® in pazienti con aumentato rischio di sviluppare post- complicanze della ferita chirurgica. Lo studio previsto avrà l'impatto di un uso profilattico diffuso della rete TIGR in chirurgia in tutto il mondo, con conseguente riduzione significativa dei costi ospedalieri e miglioramento della qualità della vita per i pazienti.

Tabella 1. Fattori di rischio per ernia incisionale

• Reoperazione
• Età oltre 80 anni
• Morte maligna generalizzata (presenza di metastasi a distanza al momento dell'intervento)
• BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva). Grado III-IV secondo la classificazione GOLD (FEV1 < 50% del previsto)
• Livello di albumina sierica <20 g/l
• Sepsi. Infezione in combinazione con due o più dei seguenti: temperatura corporea anormale, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria o emogasanalisi e conta dei globuli bianchi.
• BMI 35-45 (per i pazienti con BMI>45, non sono richiesti ulteriori fattori di rischio per l'inclusione)
• Emoglobina <80 g/l
• Diabete con complicanze secondarie (angiopatia, nefropatia o neuropatia) e terapia insulinica
• Trattamento steroideo (con almeno 1 mg di betametasone al giorno o equivalente) per 7 giorni prima dell'intervento
• Fumo (almeno 10 sigarette al giorno per un anno)
• Chemioterapia (ultima somministrazione entro 2 settimane prima dell'intervento chirurgico
• Radioterapia della parete addominale

Descrizione del progetto

Popolazione Pazienti con almeno due fattori di rischio (Tabella 1) per ernia incisionale sottoposti a laparotomia

Intervento Rinforzo della linea di sutura con TIGR® Matrix Surgical Mesh per prevenire l'ernia incisionale e la deiscenza della ferita

Controllo Chiusura addominale con PDS 2/0, con rapporto ferita/sutura di 1:4, senza rete di rinforzo.

Risultato Risultato primario: ernia incisionale postoperatoria, diagnosticata ai controlli clinici 1,2 e 5 anni dopo l'intervento o alla tomografia computerizzata 1 anno dopo l'intervento.

Design (secondo la checklist del CONSORT)

3a Disegno dello studio Studio randomizzato controllato in singolo cieco

4b Impostazioni dello studio Dieci unità chirurgiche partecipanti allo studio.

5 Interventi I pazienti randomizzati al rinforzo della linea di sutura vengono sottoposti alla chirurgia addominale come pianificato. Dopo aver chiuso l'aponeurosi con PDS 2/0, viene applicata una rete chirurgica TIGR® Matrix larga 7 cm sull'aponeurosi per i pazienti randomizzati al rinforzo della linea di sutura. La rete è suturata all'aponeurosi con PDS continuo 2/0, con un rapporto ferita/sutura di 1:4.

6a Esiti Esito primario

• Ernia incisionale

Risultati secondari:

• È ora di dimettersi
• Deiscenza della ferita postoperatoria
• Sieroma postoperatorio
• Infezione postoperatoria
• Ernia incisionale (compresa la data confermata)

• Qualità della vita correlata alla salute valutata con Ventral Hernia Pain Questionnaire (VHPQ) 7a Dimensione del campione I pazienti con almeno due fattori di rischio dovrebbero avere un rischio di almeno il 10% di sviluppare un'ernia incisionale dopo un anno se non viene utilizzata una rete profilattica .7 Se una rete profilattica riduce questo rischio all'1,5% un anno dopo l'intervento, sono necessari 90 pazienti in ciascun gruppo con dati completi per raggiungere una probabilità dell'80% di rilevare una differenza al livello p<0,05. Per compensare gli abbandoni e la morte prima della fine del follow-up, in ciascun gruppo sarebbero necessari un totale di 100 pazienti.

  8a Randomizzazione: generazione della sequenza La sequenza di assegnazione casuale sarà generata dal computer. Non verrà effettuato alcun blocco.

  9 Randomizzazione: meccanismo di occultamento dell'allocazione Dell'assegnazione verrà informato il chirurgo responsabile della procedura, ma non il personale responsabile dell'assistenza postoperatoria del paziente. L'intervento, ovvero l'applicazione della rete, verrà eseguito durante la procedura e documentato separatamente.

  10 Randomizzazione: implementazione I pazienti saranno sottoposti allo studio prima della procedura dal chirurgo responsabile della procedura.

  11a Blinding Il paziente, il personale responsabile dell'assistenza postoperatoria e il chirurgo che esegue il follow-up sono all'oscuro dell'assegnazione.

  12a Metodi statistici Il rischio di deiscenza della ferita postoperatoria entro trenta giorni dall'intervento sarà analizzato con il chi-due test. Il rischio di ernia incisionale sarà testato con le statistiche di Kaplan-Meier.

  12b Analisi aggiuntive Verranno eseguite analisi di sottogruppo per i pazienti sottoposti a chirurgia addominale attraverso approcci diversi dall'incisione della linea mediana e sulla base dei fattori di rischio elencati nella Tabella 1.

Significato Se lo studio mostra una significativa riduzione dell'incidenza di WD e IH senza un sostanziale aumento del rischio di complicanze, potrebbe avere un impatto molto grande sul modo in cui viene praticata la chiusura della ferita. L'applicazione di una rete onlay richiede pochi sforzi in termini di competenze tecniche e tempo e la rete può essere prodotta a costi molto bassi se il mercato diventa abbastanza grande. Se il rischio di sviluppare IH e WD può essere ridotto con la rete riassorbibile nella stessa misura che con una rete permanente,1 i costi sanitari possono essere ridotti sostanzialmente8 e la qualità della vita correlata alla salute può essere migliorata per un gruppo numeroso.