Medicinsk hantering av sen intrauterin död. (INPer)

En prospektiv, randomiserad, dubbelblind, kontrollerad klinisk prövning (RCT) genomfördes för att jämföra effektiviteten och den kliniska säkerheten vid induktion av förlossning med användning av kombinationen av isosorbid dinitrat-oxytocin (experimentell arm, X = 1) jämfört med misoprostol-oxytocin (standardarm, X = 0). Huvudresultatet av studien var framgångsfrekvensen för fosterutdrivning inom 15 timmar, medan det genomsnittliga administreringsinduktionsintervallet definierade det sekundära resultatet. Totalt 60 kvinnor med graviditeter längre än 20 veckors graviditet remitterades för fosterevakuering. Vi definierade sen intrauterin fosterdöd (IUFD) som spädbarn utan tecken på liv i livmodern efter 20 hela graviditetsveckor. Godkännandet att genomföra studien erhölls från institutionsstyrelsens etiska kommittéer på båda sjukhusen. Alla deltagare informerades om syftet med studien och informerat samtycke krävdes. Patienter med följande egenskaper inkluderades: stängd livmoderhals utan tecken på utvidgning av livmoderhalsen eller livmoderaktivitet vid baslinjen, A Bishop-poäng på <5, med intakta hinnor, graviditet större än eller lika med 20 veckor fastställd av menstruationsdatumet eller genom fostermätning och ultraljud -bekräftat sent IUFD. Denna studie inkluderade inte medicinsk behandling av multipelgraviditeter, IUFD efter sen feticid eller hantering av specifika medicinska tillstånd associerade med en ökning av risken för IULD eller patienter med hypertoni i anamnesen, tillsammans med kvinnor med en historia av oförklarlig blödning före förlossningen , bäckendystoki eller andra kontraindikationer där mediciner använts. Patienterna tilldelades genom en beräkningsgenerator för slumptal att ta emot isosorbiddinitrat eller misoprostol. Fördelning till grupper var förutbestämd och ordnad i numerisk ordning. Alla deltagare fick en vaginal undersökning av samma person, som var blind för behandlingstilldelningen. Medicinerna administrerades i posterior fornix och livmoderhalsaktiviteten utvärderades vid baslinjen och var tredje timme för att övervaka eventuella förändringar baserat på Bishop-poängen.

Om de cervikala förhållandena inte ändrades efter behandlingsansökan fick deltagarna en ny dos, utan att överskrida 4 doser, för att underlätta cervikal mognad. När en Bishop-poäng på över 7 uppnåddes infunderades oxytocin i en balanserad elektrolytlösning som började med en infusionshastighet på 2 milli-internationella enheter per minut (mIU/min) och fördubblade dosen var 15:e minut. Förlossningstiden från första appliceringen av medicin till utdrivningen av fostret bestämdes med ett digitalt stoppur. Varje kvinnas vitala tecken verifierades för att fastställa att hon var i stabilt tillstånd och visade hemodynamisk stabilitet som ett krav för applicering av en ny dos. Under denna tid samlades data och medicinsk information in på papper och fördes senare in i en beräkningsdatabas. Deltagarna förblev i vila under utvärderingen av biverkningar, såsom huvudvärk, buksmärtor, bäckensmärta, ländryggssmärta, illamående, yrsel och kräkningar. Bristen på cervikal aktivitet efter 4 doser medicin ansågs misslyckad med behandling.

En baslösning av isosorbiddinitrat och misoprostol framställdes för att erhålla en koncentration av 20 mikrogram per milliliter (mcg/ml) i 10 % laktoslösning. Serieutspädningar utfördes med användning av kända koncentrationer i mobilfasbuffertlösning (150 g ammoniumacetat och 11,5 ml isättika till 1 L vatten), metanol och vatten i en proportion av 350:100:550, respektive. Koncentrationen av båda läkemedlen bestämdes med användning av en ultraviolett (UV) ljusspektrofotometer avläsning vid lambda 220 nm och ett referensfilter på lambda 278 nm. Medelabsorbansen för varje uppsättning standarder, kontroller och prover beräknades med en standarddiagramkurva. Datorbaserad statistisk mjukvara för kurvanpassning användes. Toppabsorption och area under kurvan togs i beaktande för att bestämma stabiliteten hos den farmakologiska integrationen. Kända prover av isosorbiddinitrat och misoprostol sattes till 100 % glycerin för att framställa gellösningen. Reagensen hade slutkoncentrationer av antingen 80 mg isosorbiddinitrat i 1,5 ml gellösning eller 100 mikrogram misoprostol i samma presentation.

Båda lösningarna förpackades i sprutor som hade samma utseende i syfte att hålla läkaren, patienten och forskaren blinda. Apotekaren var den enda deltagaren som kände till innehållet i sprutorna. Fyra sprutor placerades i ett ogenomskinligt och förseglat kuvert numrerat i följd med ett unikt studienummer. Kuverten öppnades av läkaren som applicerade innehållet i sprutan och upprepade administreringen var tredje timme enligt tidigare urval och slumpmässig tilldelning av patienter. Hela "stocken" av reagens förblev stabil under en period av 20 dagar och hölls vid rumstemperatur (18-25°C) före användning.

Beräkningen av urvalsstorleken baserades på Cox-regressionsmodellen med användning av riskkvoten (log Hazard Ratio) och ett 95 % konfidensintervall (95 % KI).17 För att uppnå en styrka (överlägsenhet för den kliniska prövningen) på 80 % och ett α-värde på 0,05, med en standardavvikelse på 0,5 och under antagandet att 25 % av alla kvinnor kommer att misslyckas med att inducera förlossningen, den uppskattade provstorleken som krävs för studien var 60 patienter (30 i varje arm).

Alla kontinuerliga variabler sammanfattades med hjälp av histogram och mått på central tendens innan de statistiska analyserna genomfördes. De statistiska analyserna utfördes med Chi-Square-testet, Fishers exakta test och Mantel-Haenszel-testet och Students t-test när så var lämpligt. Shapiro-Wilk-testet användes för att verifiera normaliteten hos data. För att modellera tidshändelsen av förlossningsinduktion efter IUFD, användes Cox-regression, som kontrollerade för kovariaterna moderns ålder, fostrets storlek och vikt och graviditetsveckor. Antagandet om proportionella faror utvärderades med hjälp av de två grafiska linjerna, som motsvarade överlevnadskurvorna (frånvaro av korsning) och log-log-plotterna i figuren. Andnings- och hjärtfrekvens, temperatur (mätt oralt) och systoliskt och diastoliskt blodtryck (registrerade med sfygmomanometri) bestämdes vid baslinjen och var tredje timme tills försöket avslutades. Relativa risker (RR) och 95 % CI uppskattades med hjälp av bivariat analys, inklusive icke-allvarliga biverkningar bland behandlingsgrupperna. Tillskrivbar risk beräknades för att bestämma sannolikheten för total risk för varje ogynnsam effekt som observerades vid användning av isosorbiddinitrat eller misoprostol. Alla tester var tvåsidiga och resultat som hade värden p < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikanta.