Medicinsk behandling af sen intrauterin død. (INPer)

Et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt, kontrolleret klinisk forsøg (RCT) blev udført for at sammenligne effektiviteten og den kliniske sikkerhed ved induktion af fødsel ved hjælp af kombinationen af ​​isosorbid dinitrat-oxytocin (eksperimentel arm, X = 1) sammenlignet med misoprostol-oxytocin (standardarm, X = 0). Hovedresultatet af undersøgelsen var succesraten for fosteruddrivelse inden for 15 timer, mens det gennemsnitlige administrationsinduktionsinterval definerede det sekundære resultat. I alt 60 kvinder med graviditeter over 20 ugers svangerskab blev henvist til fosterevakuering. Vi definerede sen intrauterin fosterdød (IUFD) som babyer uden tegn på liv i livmoderen efter 20 komplette ugers graviditet. Godkendelsen til at udføre undersøgelsen blev opnået fra de institutionelle bestyrelses etiske udvalg på begge hospitaler. Alle deltagere blev informeret om formålet med undersøgelsen, og informeret samtykke var påkrævet. Patienter med følgende karakteristika blev inkluderet: lukket livmoderhals uden tegn på cervikal dilatation eller baseline livmoderaktivitet, A Bishop-score på <5, med intakte membraner, drægtighed større end eller lig med 20 uger fastsat af menstruationsdatoen eller ved fostermåling og ultralyd -bekræftet sent IUFD. Denne undersøgelse omfattede ikke medicinsk behandling af flerfoldsgraviditeter, IUFD efter sent fosterbekæmpelse eller håndtering af specifikke medicinske tilstande forbundet med en stigning i risikoen for IUFD eller patienter med en anamnese med hypertension, sammen med kvinder med en historie med uforklaret antepartum blødning , bækkendystoci eller andre kontraindikationer, hvor der blev brugt medicin. Patienterne blev tildelt gennem en beregningsmæssig tilfældig talgenerator til at modtage isosorbiddinitrat eller misoprostol. Tildeling til grupper var forudbestemt og arrangeret i numerisk rækkefølge. Alle deltagere fik en vaginal undersøgelse af den samme person, som blev blindet over for behandlingstildelingen. Medicinerne blev administreret i den posteriore fornix, og cervikal aktivitet blev evalueret ved baseline og hver 3. time for at overvåge enhver ændring baseret på Bishop-score.

Hvis de cervikale tilstande ikke ændrede sig efter behandlingsansøgningen, modtog deltagerne en ny dosis, uden at overskride 4 doser, for at lette modning af livmoderhalsen. Når en Bishop-score på over 7 var nået, blev oxytocin infunderet i en afbalanceret elektrolytopløsning begyndende med en infusionshastighed på 2 milli-internationale enheder pr. minut (mIU/min) og fordobling af dosis hvert 15. minut. Fødselsinduktionstiden fra første påføring af medicin til udvisning af fosteret blev bestemt med et digitalt stopur. Hver kvindes vitale tegn blev verificeret for at fastslå, at hun var i stabil tilstand og viste hæmodynamisk stabilitet som et krav for påføring af en ny dosis. I løbet af denne tid blev data og medicinsk information indsamlet på papir og blev senere lagt ind i en beregningsdatabase. Deltagerne forblev i hvile under evalueringen af ​​bivirkninger, såsom hovedpine, mavesmerter, bækkensmerter, lændesmerter, kvalme, svimmelhed og opkastning. Manglen på cervikal aktivitet efter 4 doser medicin blev betragtet som behandlingssvigt.

En basisopløsning af isosorbiddinitrat og misoprostol blev fremstillet for at opnå en koncentration på 20 mikrogram pr. milliliter (mcg/ml) i 10% lactoseopløsning. Seriefortyndinger blev udført under anvendelse af kendte koncentrationer i mobilfasepufferopløsning (150 g ammoniumacetat og 11,5 ml iseddike til 1 L vand), methanol og vand i en andel på henholdsvis 350:100:550. Koncentrationen af ​​begge lægemidler blev bestemt under anvendelse af et ultraviolet (UV) lysspektrofotometer, som aflæste ved lambda 220 nm og et referencefilter på lambda 278 nm. Den gennemsnitlige absorbans for hvert sæt standarder, kontroller og prøver blev beregnet ved hjælp af en standard plot-kurve. Computer-baseret kurvetilpasning statistisk software blev anvendt. Topabsorption og areal under kurven blev taget i betragtning for at bestemme stabiliteten af ​​den farmakologiske integration. Kendte prøver af isosorbiddinitrat og misoprostol blev tilsat til 100 % glycerin for at fremstille gelopløsningen. Reagenserne havde slutkoncentrationer på enten 80 mg isosorbiddinitrat i 1,5 ml gelopløsning eller 100 mikrogram misoprostol i samme præsentation.

Begge opløsninger blev pakket i sprøjter, der havde samme udseende med det formål at holde lægen, patienten og forsker blinde. Apotekeren var den eneste deltager, der kendte indholdet af sprøjterne. Fire sprøjter blev anbragt i en uigennemsigtig og forseglet konvolut fortløbende nummereret med et unikt undersøgelsesnummer. Konvolutterne blev åbnet af lægen, som påførte indholdet af sprøjten, og gentog administrationen hver 3. time i henhold til den forudgående udvælgelse og tilfældige tildeling af patienter. Hele "lageret" af reagenser forblev stabilt i en periode på 20 dage og blev holdt ved stuetemperatur (18-25°C) før brug.

Beregningen af ​​stikprøvestørrelsen var baseret på Cox-regressionsmodellen ved brug af risikokvotienten (log Hazard Ratio) og et 95 % konfidensinterval (95 % CI).17 For at nå en styrke (overlegenhed af det kliniske forsøg) på 80 % og en α-værdi på 0,05, med en standardafvigelse på 0,5 og under den antagelse, at 25 % af alle kvinder vil undlade at fremkalde fødsel, er den estimerede stikprøvestørrelse, der kræves for forsøget var på 60 patienter (30 i hver arm).

Alle kontinuerte variabler blev opsummeret ved hjælp af histogrammer og målene for central tendens, før de statistiske analyser blev udført. De statistiske analyser blev udført ved hjælp af Chi-Square-testen, Fishers eksakte test og Mantel-Haenszel-testen, og Students t-test, når det var relevant. Shapiro-Wilk-testen blev brugt til at verificere normaliteten af ​​dataene. For at modellere tidsbegivenheden for induktion af fødslen efter IUFD blev Cox-regression brugt, der kontrollerede for kovariaterne moderens alder, fosterstørrelse og -vægt og svangerskabsuger. Antagelsen om proportional fare blev evalueret ved hjælp af de to grafiske linjer, som svarede til overlevelseskurverne (fravær af krydsning) og log-log-plottene i figuren. Åndedræts- og hjertefrekvens, temperatur (målt oralt) og systolisk og diastolisk blodtryk (registreret ved hjælp af sphygmomanometri) blev bestemt ved baseline og hver 3. time, indtil forsøget sluttede. Relative risici (RR'er) og 95% CI'er blev estimeret ved hjælp af bivariat analyse, inklusive ikke-alvorlige bivirkninger blandt behandlingsgrupperne. Tilskrivelig risiko blev beregnet for at bestemme sandsynligheden for total risiko for hver bivirkning observeret ved brug af isosorbiddinitrat eller misoprostol. Alle testene var to-halede, og resultater, der havde værdier på p < 0,05, blev betragtet som statistisk signifikante.