Prise en charge médicale de la mort intra-utérine tardive. (INPer)

Un essai clinique contrôlé (ECR) prospectif, randomisé, en double aveugle a été mené pour comparer l'efficacité et la sécurité clinique de l'induction du travail en utilisant l'association dinitrate d'isosorbide-ocytocine (bras expérimental, X = 1) par rapport au misoprostol-ocytocine (bras standard, X = 0). Le principal résultat de l'étude était le taux de réussite de l'expulsion fœtale dans les 15 heures, tandis que l'intervalle moyen d'induction de l'administration définissait le résultat secondaire. Un total de 60 femmes enceintes de plus de 20 semaines de gestation ont été référées pour une évacuation fœtale. Nous avons défini la mort fœtale intra-utérine tardive (IUFD) comme des bébés sans signe de vie dans l'utérus après 20 semaines complètes de grossesse. L'approbation de mener l'étude a été obtenue auprès des comités d'éthique des conseils institutionnels des deux hôpitaux. Tous les participants ont été informés des objectifs de l'étude et un consentement éclairé a été requis. Les patientes présentant les caractéristiques suivantes ont été incluses : col fermé sans signe de dilatation cervicale ou d'activité utérine initiale, score de Bishop < 5, membranes intactes, gestation supérieure ou égale à 20 semaines établie à la date des règles ou par fœtométrie et échographie -confirmé fin IUFD. Cette étude n'incluait pas la prise en charge médicale des grossesses multiples, des DIU après fœticide tardif ou la prise en charge de conditions médicales spécifiques associées à une augmentation du risque de DIU ou des patientes ayant des antécédents d'hypertension, ainsi que des femmes ayant des antécédents d'hémorragie antepartum inexpliquée. , dystocie pelvienne ou toute autre contre-indication où des médicaments ont été utilisés. Les patients ont été assignés par un générateur de nombres aléatoires computationnel pour recevoir du dinitrate d'isosorbide ou du misoprostol. L'attribution aux groupes était prédéterminée et classée par ordre numérique. Toutes les participantes ont subi un examen vaginal par la même personne, qui n'a pas été informée de l'attribution du traitement. Les médicaments ont été administrés dans le fornix postérieur et l'activité cervicale a été évaluée au départ et toutes les 3 heures pour surveiller tout changement en fonction du score de Bishop.

Si les conditions cervicales n'ont pas changé après l'application du traitement, les participants ont reçu une nouvelle dose, sans dépasser 4 doses, pour faciliter la maturation cervicale. Une fois qu'un score de Bishop supérieur à 7 a été atteint, l'ocytocine a été perfusée dans une solution électrolytique équilibrée en commençant par un débit de perfusion de 2 milli-unités internationales par minute (mUI/min) et en doublant la dose toutes les 15 minutes. Le temps de déclenchement du travail entre la première application de médicament et l'expulsion du fœtus a été déterminé à l'aide d'un chronomètre numérique. Les signes vitaux de chaque femme ont été vérifiés pour déterminer qu'elle était dans un état stable et a démontré une stabilité hémodynamique comme condition préalable à l'application d'une nouvelle dose. Pendant ce temps, les données et les informations médicales ont été collectées sur papier et ont ensuite été entrées dans une base de données informatique. Les participants sont restés au repos pendant l'évaluation des effets indésirables, tels que maux de tête, douleurs abdominales, douleurs pelviennes, douleurs lombaires, nausées, étourdissements et vomissements. Le manque d'activité cervicale après 4 doses de médicament a été considéré comme un échec du traitement.

Une solution de base de dinitrate d'isosorbide et de misoprostol a été préparée pour obtenir une concentration de 20 microgrammes par millilitre (mcg/mL) dans une solution de lactose à 10 %. Des dilutions en série ont été effectuées en utilisant des concentrations connues dans une solution tampon de phase mobile (150 g d'acétate d'ammonium et 11,5 ml d'acide acétique glacial pour 1 L d'eau), du méthanol et de l'eau dans une proportion de 350:100:550, respectivement. La concentration des deux médicaments a été déterminée à l'aide d'un spectrophotomètre à lumière ultraviolette (UV) lisant à lambda 220 nm et un filtre de référence de lambda 278 nm. L'absorbance moyenne pour chaque ensemble d'étalons, de témoins et d'échantillons a été calculée par une courbe de tracé standard. Un logiciel informatique d'ajustement de courbe a été utilisé. L'absorption maximale et l'aire sous la courbe ont été prises en compte pour déterminer la stabilité de l'intégration pharmacologique. Des échantillons connus de dinitrate d'isosorbide et de misoprostol ont été ajoutés à 100 % de glycérine pour préparer la solution de gel. Les réactifs avaient des concentrations finales soit de 80 mg de dinitrate d'isosorbide dans 1,5 ml de solution de gel, soit de 100 microgrammes de misoprostol dans la même présentation.

Les deux solutions étaient conditionnées dans des seringues qui avaient le même aspect dans le but de garder le médecin, le patient et le chercheur en aveugle. Le pharmacien était le seul participant qui connaissait le contenu des seringues. Quatre seringues ont été placées dans une enveloppe opaque et scellée numérotée consécutivement avec un numéro d'étude unique. Les enveloppes étaient ouvertes par le médecin qui appliquait le contenu de la seringue en répétant l'administration toutes les 3 heures selon la sélection préalable et la répartition aléatoire des patients. L'ensemble du "stock" de réactifs est resté stable pendant une période de 20 jours et a été maintenu à température ambiante (18-25°C) avant utilisation.

Le calcul de la taille de l'échantillon était basé sur le modèle de régression de Cox utilisant le quotient de risque (log Hazard Ratio) et un intervalle de confiance à 95 % (IC à 95 %).17 Pour atteindre une puissance (supériorité de l'essai clinique) de 80 % et une valeur α de 0,05, avec un écart type de 0,5 et sous l'hypothèse que 25 % de toutes les femmes ne déclencheront pas le travail, la taille estimée de l'échantillon nécessaire pour la l'essai était de 60 patients (30 dans chaque bras).

Toutes les variables continues ont été résumées à l'aide d'histogrammes et des mesures de tendance centrale avant de procéder aux analyses statistiques. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du test Chi-Square, du test exact de Fisher et du test Mantel-Haenszel, et du test t de Student le cas échéant. Le test de Shapiro-Wilk a été utilisé pour vérifier la normalité des données. Pour modéliser l'événement temporel de l'induction du travail après l'IUFD, la régression de Cox a été utilisée, en contrôlant les covariables de l'âge maternel, de la taille et du poids du fœtus et des semaines de gestation. L'hypothèse des risques proportionnels a été évaluée à l'aide des deux lignes du graphique, qui correspondaient aux courbes de survie (absence de croisement) et aux tracés log-log de la figure. La fréquence respiratoire et cardiaque, la température (mesurée par voie orale) et les pressions artérielles systolique et diastolique (enregistrées par sphygmomanométrie) ont été déterminées au départ et toutes les 3 heures jusqu'à la fin de l'essai. Les risques relatifs (RR) et les IC à 95 % ont été estimés à l'aide d'une analyse bivariée, y compris les événements indésirables non graves parmi les groupes de traitement. Le risque attribuable a été calculé pour déterminer la probabilité du risque total de chaque effet indésirable observé avec l'utilisation du dinitrate d'isosorbide ou du misoprostol. Tous les tests étaient bilatéraux et les résultats qui avaient des valeurs de p < 0,05 étaient considérés comme statistiquement significatifs.