Association of Dipping Pattern or Early Morning Surge of BP med asymtomatiska episoder av paroxysmalt förmaksflimmer hos personer med hypertoni (DIMOSPAF) (DIMOSPAF)

Förmaksflimmer, även känd som AF eller Afib, är en onormal och oregelbunden hjärtrytm där elektriska signaler genereras kaotiskt i de övre kamrarna (förmaken) i hjärtat. Enligt NICEs kliniska riktlinjer klassificeras en patient som upplever återkommande (två eller fler) AF-episoder som upphör spontant utan någon behandling på mindre än sju dagar, och vanligtvis inom 48 timmar, ha paroxysmal AF. Det har visat sig att paroxysmal AF utgör ungefär mellan 25 % och 62 % av fallen av AF, och det uppskattas att både förekomsten och prevalensen sannolikt kommer att öka när den globala befolkningen åldras dramatiskt under de kommande tjugo åren. Intressant nog har sjukhusinläggningar på grund av AF ökat kraftigt i USA under det senaste decenniet, vilket innebär en tung ekonomisk börda för sjukvården och samhället.

Likaså utgör högt blodtryck (HTN) också ett stort folkhälsoproblem globalt, och dess prevalens kommer att öka på grund av en omfattande åldrande befolkning. Denna epidemiologiska trend är särskilt utbredd i snabbt utvecklande länder där tidig rutinscreening vid någon punkt i hälso- och sjukvården är underutnyttjad bland riskpersoner, på grund av flera upplevda hinder. Dessutom är HTN-medvetenhet avgörande för optimal blodtryckskontroll eftersom underdiagnostik, underbehandling och/eller obehandling av höga blodtrycksnivåer kan ha skadliga effekter på det kardiovaskulära systemet. Dessutom är HTN den enskilt viktigaste riskfaktorn för cerebrovaskulär stroke, och det har tydligt visat sig att det också är associerat med strukturella och funktionella förändringar i myokardiet som gynnar utvecklingen av AF, vilket ytterligare ökar risken för tromboembolism. Bland dessa förändringar har vänsterkammarhypertrofi (LVH), försämrad kammarfyllning, vänsterförmaksförstoring och nedgång i förmaksledningshastigheten identifierats som viktiga förebådar för kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet. Mer specifikt, eftersom HTN och AF är två tillstånd som ofta existerar samtidigt, särskilt hos patienter med hög ålder, ökar risken för betydande sjuklighet och dödlighet ännu mer, vilket pekar mot betydelsen av att optimal blodtryckskontroll har för att förebygga kardiovaskulära sjukdomar. evenemang. Såvitt vi vet, i Framingham Heart Study, efter kontroll för ålder och andra predisponerande tillstånd, framträdde HTN och diabetes som de enda kardiovaskulära riskfaktorerna som förutsäger AF.

Det har också föreslagits att nattlig HTN och icke-doppning av BP under sömn är distinkta enheter som ofta förekommer tillsammans och betraktas som viktiga förebud om dålig kardiovaskulär prognos. Nyligen visade Pierdomenico et al., att hypertensiva patienter med långvarig icke-doppare har en dubbelt så stor risk att utveckla AF än de med dopp. Detta kan bero på det faktum att nattlig HTN kan vara en kraftfull bestämningsfaktor för långvarig vänsterkammardiastolisk dysfunktion, som sedan ökar förmakssträckningen. Dessutom har det observerats att nattlig hemodynamik är associerad med högre sympatisk och minskad vagal aktivitet, vilket kan utlösa AF. Dessutom är sympatisk aktivering associerad med stimulering av renin-angiotensin-aldosteronaxeln (RAAA), vilket leder till ökad vänsterkammardiastolisk förbelastning, både förmaks- och kammarfibros, vilket utövar direkta cellulära elektrofysiologiska effekter. Dessutom föreslog forskare att nattlig HTN är bättre associerad med kardiovaskulär målorganskada (TOD) jämfört med mönstret utan doppning.

Enligt de senaste riktlinjerna för ESH utgör närvaron av mikroalbuminuri, ökad pulsvågshastighet, LVH på ekokardiogram och carotis plack upptäckt under carotis ultraljud, markörer för asymtomatisk organskada och det har tydligt visats från flera studier att de kan förutsäga CV-dödlighet oberoende av SCORE-stratifiering.

I vår studie kommer vi att försöka undersöka om abnormiteter i dygnsrytmen av BP (såsom extremt doppningsmönster eller icke-doppningsmönster och/eller morgonsvall) hos hypertonipatienter med eller utan TOD är associerade med utvecklingen av nyuppstått paroxysmal AF.

24-timmars ambulatorisk BP-övervakning (ABPM) tillsammans med 24-timmars blodtrycksmätare med AF-detektor hjälper oss att undersöka förekomsten av AF hos extrema doppare eller icke-doppare, och/eller patienter som uppvisar en morgonökning i BP, med eller utan TOD. Några av frågorna som vi strävar efter att besvara när vi genomför denna studie är om en asymtomatisk AF-episod är vanligare detekteras hos extrema dippers, icke-dippers eller morgonoperationer, under dagtid eller under natten, eller om TOD är associerat med asymtomatisk AF-episoder .

Viktigt, Iqbal et al, visade att det finns ett samband mellan AF och nattlig DBP. Utöver det, under det senaste decenniet, visade en forskningsstudie utförd på 546 hypertonipatienter i åldern < 60 år och som följdes upp i 9,2 år, att DBP, oavsett om det är 24-timmarsmedelvärde, medelvärde dagtid eller nattmedelvärde. , gav det mest inkrementella värdet för förutsägelse av sjukliga händelser. Därmed vill vi undersöka om AF-episoder har något samband med 24-timmars systoliska och diastoliska blodtrycksnivåer (DBP). Det skulle också vara intressant att observera för eventuella samband mellan AF-förekomst och den genomsnittliga 24-timmars ABPM och kontorshjärtfrekvens (HR).

Dessutom har det visat sig att pulstrycket (PP) bestämmer förstoringen av vänster förmak hos patienter utan dopp med aldrig behandlad essentiell HTN. Således kommer vi i vår studie också att undersöka om en bred PP är associerad med tysta AF-episoder hos behandlade hypertonipatienter.

Sammanfattningsvis är målen med vår studie att fastställa a). sambandet mellan onormalt dygnsrytm och utvecklingen av paroxysmal AF hos hypertensiva patienter, b) vid vilken nivå av TOD, paroxysmal AF-episoder detekteras hos hypertensiva patienter, c). om det finns något samband mellan systoliska och/eller diastoliska BP-nivåer med AF-förekomst, d). om den genomsnittliga hjärtfrekvensen under ett 24-timmarsintervall är associerad med utvecklingen av paroxysmal AF, och slutligen e) undersöka sambandet mellan en breda PP och asymtomatiska AF-episoder hos patienter med HTN.

Studiepopulation Vi kommer att utvärdera alla vuxna patienter som hänvisats av deras familjeläkare till polikliniken "Hypertoni och kardiovaskulär förebyggande" vid Evangelismos General Hospital i Aten, från juni 2015 till idag.

Alla patienter med ett genomsnittligt systoliskt tryck på kontoret ≥140 mmHg och/eller ett genomsnittligt diastoliskt tryck på ≥90 mmHg vid tre på varandra följande besök anses ha väsentligt HTN. Vidare ingår även individer under behandling med ett eller flera blodtryckssänkande läkemedel i studien.

Mål Primär slutpunkt

• Att undersöka om nattliga BP-mönster (extrem doppning, normal doppning eller minskad doppning och icke-doppning inklusive stigare) eller tidig morgonsvall är associerade med upptäckt av paroxysmal AF hos hypertensiva patienter.

Ytterligare definitioner Normalt dygnssystoliskt och diastoliskt blodtrycksmönster: arteriellt blodtryck har en daglig variation som kännetecknas av avsevärda minskningar under sömnen, en snabb ökning vid uppvaknande och ökad variabilitet under vakenperioden hos ambulerande normala försökspersoner och hypertonipatienter.

Minskat dygnssystoliskt och diastoliskt blodtrycksmönster: nattligt systoliskt och/eller DBP faller från 1 till 10 % av dagtidsvärdena eller natt/dag systoliskt och/eller diastoliskt blodtrycksförhållande <1 och >0,9.

Nattlig HTN: ökad absolut nivå av systoliskt och/eller diastoliskt blodtryck på natten (≥120/70 mmHg).19 Doppningsmönstret definieras som sänkning av blodtryck dagtid/natt/dagtid - baserat på antingen ABP eller hemma-BP (HBP) övervakning - mer än 10 % för systoliskt och/eller diastoliskt blodtryck. Nighttime HTN definieras som nattlig ABP eller HBP ≥125/75 mmHg (systoliskt och/eller diastoliskt).

Icke-doppande och stigande: ingen minskning eller ökning av nattligt systoliskt och/eller diastoliskt blodtryck eller natt/dag systoliskt och/eller diastoliskt blodtrycksförhållande ≥1.

Extremt dopp: markant nattligt systoliskt och/eller diastoliskt blodtrycksfall >20 % av dagtid systoliska och/eller diastoliska värden eller natt/dag systoliskt och/eller diastoliskt blodtrycksförhållande <0,8.

Morgonsvall: överdriven systolisk och/eller diastolisk blodtryckshöjning som ökar på morgonen.

Sekundära slutpunkter

• För att upptäcka asymtomatisk och intermittent AF med hjälp av en 24-timmars ABPM med förmaksflimmerdetektor och jämföra dess noggrannhet med Holter-övervakning.
• För att undersöka överensstämmelsen i detektering av paroxysmal AF med användning av 24h-ABP med AF-detektionsenhet och loopinspelning samtidigt.
• För att observera vid vilken nivå av TOD upptäcks asymptomatiska AF-episoder oftare.
• För att studera om det finns något samband mellan systoliska och/eller diastoliska blodtrycksnivåer med AF-förekomst.
• Att undersöka om kontors-HR eller genomsnittlig HR med ABPM är associerat med utvecklingen av tysta AF-episoder.
• Att undersöka om en bred PP i ABPM är associerad med utvecklingen av tysta AF-episoder.

Variabler som används för att bestämma de primära och sekundära ändpunkterna

• Sociodemografiska data (födelsedatum, kön, utbildningsnivå, anställningsstatus, bostadsort, rökstatus/vanor, alkoholkonsumtion)
• Antropometriska egenskaper (kroppsvikt, längd, midjemått)
• Eventuella onormala fynd vid fysisk undersökning
• Kliniskt relevant medicinsk historia och samsjukligheter
• Samtidig medicinering
• Elektrokardiografisk bedömning
• Undersökning av TOD, inklusive ekokardiografi, halspulsådertriplex, 24-timmars utsöndring av albumin och ABI
• Nya laboratorietestresultat inklusive hemoglobin, hematokrit, blodsocker, njur- och leverfunktionstester
• Hantering av HTN (farmakologisk och icke-farmakologisk behandling)

Inklusionskriterier

• Patienter som diagnostiserats med essentiell HTN (kontorstryck > 140/90 mmHg) eller patienter som får minst en antihypertensiv medicin (dvs. RAAA-hämmare eller diuretika), i åldern 18-85 år.
• Patienter med minst en av följande riskfaktorer, organskador eller andra tecken på kardiovaskulär sjukdom:
• Föregående stroke
• Övergående ischemisk attack (TIA)
• Systemisk emboli
• Diabetes mellitus typ 2
• Fetma
• Obstruktiv sömnapné (OSA)
• Dyslipidemi
• Historik av kranskärlssjukdom (CAD)
• Valvulär hjärtsjukdom (VHD)
• Ekokardiografiska fynd som tillskrivs HTN (dvs. diastolisk dysfunktion, LVH)
• White coat hypertoni (WCH), maskerad hypertoni (MH)
• Positiv familjehistoria för rytmrubbningar

Exklusions kriterier

• Patienter som redan diagnostiserats med paroxysmal eller permanent AF
• Svår njurinsufficiens (eGFR enligt MDRD-formel <25ml/min/1,73m2)
• Patienter som inte kan närvara vid uppföljningsbesök
• Kliniska bevis på allvarlig hjärtsvikt
• Misstänkt sekundär HTN
• Mentala störningar
• Patienter med cancer

Studieprotokollet måste godkännas av sjukhusets vetenskapliga styrelse och undertecknat informerat samtycke måste erhållas från alla deltagare.

Studiedesign Vi kommer att genomföra en observationsstudie i tvärsnitt.