Associação de padrão de mergulho ou aumento matinal da PA com episódios assintomáticos de fibrilação atrial paroxística em indivíduos com hipertensão (DIMOSPAF) (DIMOSPAF)

A fibrilação atrial, também conhecida como FA ou Afib, é um ritmo cardíaco anormal e irregular no qual os sinais elétricos são gerados caoticamente nas câmaras superiores (átrios) do coração. De acordo com as diretrizes clínicas do NICE, um paciente que apresenta episódios de FA recorrentes (dois ou mais) que terminam espontaneamente sem qualquer tratamento em menos de sete dias e geralmente em 48 horas é classificado como portador de FA paroxística. Foi demonstrado que a FA paroxística compreende aproximadamente entre 25% e 62% dos casos de FA, e estima-se que tanto a sua incidência quanto a prevalência provavelmente aumentarão à medida que a população mundial envelhece dramaticamente nos próximos vinte anos. Curiosamente, as hospitalizações por FA aumentaram acentuadamente nos Estados Unidos durante a última década, representando um pesado fardo econômico para o sistema de saúde e para a sociedade.

Da mesma forma, a hipertensão (HTN) também constitui um importante problema de saúde pública em todo o mundo, e sua prevalência tende a aumentar devido ao envelhecimento populacional generalizado. Essa tendência epidemiológica é especialmente prevalente em países em rápido desenvolvimento, onde a triagem precoce de rotina em qualquer ponto da assistência à saúde é subutilizada entre indivíduos de risco, devido a várias barreiras percebidas. Além disso, a conscientização sobre a hipertensão é fundamental para o controle ideal da PA, pois o subdiagnóstico, o subtratamento e/ou o não tratamento de níveis elevados de PA podem ter efeitos deletérios no sistema cardiovascular. Além disso, a hipertensão é o fator de risco isolado mais importante para acidente vascular cerebral, e foi claramente demonstrado que também está associada a alterações estruturais e funcionais do miocárdio que favorecem o desenvolvimento de FA, aumentando ainda mais o risco de tromboembolismo. Dentre essas alterações, a hipertrofia ventricular esquerda (HVE), o enchimento ventricular prejudicado, o aumento do átrio esquerdo e a lentidão da velocidade de condução atrial têm sido identificados como importantes indicadores de morbidade e mortalidade cardiovascular. Mais especificamente, como a hipertensão e a FA são duas condições que frequentemente coexistem, especialmente em pacientes com idade avançada, o risco de morbidade e mortalidade consideráveis ​​aumenta ainda mais, o que aponta para a importância do controle ideal da PA na prevenção de doenças cardiovasculares eventos. Até onde sabemos, no Framingham Heart Study, depois de controlar a idade e outras condições predisponentes, a hipertensão e o diabetes surgiram como os únicos fatores de risco cardiovascular preditores de FA.

Também foi sugerido que a hipertensão noturna e a não queda da PA durante o sono são entidades distintas que frequentemente ocorrem juntas e são consideradas importantes precursoras de mau prognóstico cardiovascular. Recentemente, Pierdomenico et al. mostraram que os hipertensos sustentados non-dipper têm um risco duas vezes maior de desenvolver FA do que os dipper. Isso pode ser devido ao fato de que a hipertensão noturna pode ser um poderoso determinante da disfunção diastólica ventricular esquerda de longa data, que subsequentemente aumenta o estiramento atrial. Além disso, foi observado que a hemodinâmica noturna está associada a maior atividade simpática e menor atividade vagal, podendo desencadear FA. Além disso, a ativação simpática está associada à estimulação do eixo renina-angiotensina-aldosterona (AAAR), que leva ao aumento da pré-carga diastólica do ventrículo esquerdo, tanto atrial quanto fibrose ventricular, exercendo, assim, efeitos eletrofisiológicos celulares diretos. Além disso, os cientistas sugeriram que a hipertensão noturna está melhor associada a danos cardiovasculares em órgãos-alvo (TOD) em comparação com o padrão sem mergulho.

De acordo com as diretrizes mais recentes da ESH, a presença de microalbuminúria, aumento da velocidade da onda de pulso, HVE no ecocardiograma e placas carotídeas detectadas durante a ultrassonografia carotídea constituem marcadores de dano de órgão assintomático e foi claramente demonstrado por vários estudos que podem predizer Mortalidade CV independentemente da estratificação SCORE.

Em nosso estudo, tentaremos investigar se as anormalidades no ritmo circadiano da PA (como padrão extremo de mergulho ou não mergulho e/ou aumento matinal) em indivíduos hipertensos com ou sem TOD estão associadas ao desenvolvimento de surtos paroxísticos de início recente AF.

O monitoramento ambulatorial da PA de 24 horas (ABPM), juntamente com os monitores de pressão arterial de 24 horas com detector de AF, nos ajudará a examinar a incidência de FA em mergulhadores extremos ou não mergulhadores e/ou pacientes exibindo um aumento matinal na PA, com ou sem TOD. Algumas das perguntas que pretendemos responder durante a realização deste estudo são se um episódio de FA assintomático é mais comumente detectado em mergulhadores extremos, não mergulhadores ou surgidos pela manhã, durante o dia ou durante a noite, ou se TOD está associado a episódios de FA assintomáticos .

É importante ressaltar que Iqbal et al demonstraram que existe associação entre FA e PAD noturna. Além disso, durante a última década, uma pesquisa realizada em 546 hipertensos com menos de 60 anos de idade e acompanhados por 9,2 anos mostrou que a PAD, seja a média de 24 horas, a média diurna ou a média noturna , forneceu o valor mais incremental para a previsão de eventos mórbidos. Assim, queremos examinar se os episódios de FA têm alguma associação com os níveis de pressão arterial sistólica e diastólica (PAD) de 24 horas. Também seria interessante observar qualquer associação entre a ocorrência de FA e a MAPA média de 24 horas e a frequência cardíaca (FC) no consultório.

Além disso, foi demonstrado que a pressão de pulso (PP) determina aumento do átrio esquerdo em pacientes non-dipper com hipertensão essencial nunca tratada. Assim, em nosso estudo, também examinaremos se uma PP ampla está associada a episódios silenciosos de FA em hipertensos tratados.

Resumindo, os objetivos do nosso estudo são determinar a) a associação entre PA circadiana anormal e o desenvolvimento de FA paroxística em pacientes hipertensos, b) em que nível de TOD, episódios de FA paroxística são detectados em indivíduos hipertensos, c). se houver qualquer associação entre os níveis de PA sistólica e/ou diastólica com a ocorrência de FA, d). se a frequência cardíaca média durante um intervalo de 24 horas está associada ao desenvolvimento de FA paroxística e, finalmente, e). examinar a relação entre um PP ampla e episódios de FA assintomáticos em pacientes com hipertensão.

População do estudo Avaliaremos todos os pacientes adultos encaminhados por seus médicos de família ao Ambulatório de "Hipertensão e Prevenção Cardiovascular" no Hospital Geral Evangelismos em Atenas, de junho de 2015 até o presente.

Todos os pacientes com PA sistólica média no consultório ≥140 mmHg e/ou PA diastólica média ≥90 mmHg em três visitas consecutivas são considerados portadores de hipertensão essencial. Além disso, indivíduos em tratamento com um ou mais medicamentos anti-hipertensivos também são incluídos no estudo.

Objetivos Endpoint primário

• Investigar se os padrões de PA noturnos (dipping extremo, descenso normal ou descenso reduzido e não descenso incluindo aumentos) ou pico matinal estão associados à detecção de FA paroxística em indivíduos hipertensos.

Definições adicionais Padrão de PA sistólica e diastólica diurna normal: a PA arterial tem uma variação diária caracterizada por reduções substanciais durante o sono, um aumento rápido ao acordar e variabilidade aumentada durante o período de vigília em indivíduos normais ambulantes e pacientes hipertensos.

Redução do padrão de PA sistólica e diastólica diurna: queda da PA sistólica e/ou PAD noturna de 1 a 10% dos valores diurnos ou relação PA sistólica e/ou diastólica noite/dia <1 e >0,9.

Hipertensão noturna: nível absoluto elevado de PA sistólica e/ou diastólica noturna (≥120/70 mmHg).19 O padrão de mergulho é definido como redução diurna-noturna da PA/diurna da PA - com base no monitoramento da PA ou da PA domiciliar (HBP) - superior a 10% para PA sistólica e/ou diastólica. A hipertensão noturna é definida como PA noturna ou PAE ≥125/75 mmHg (sistólica e/ou diastólica).

Sem queda e aumento: sem redução ou aumento da PA sistólica e/ou diastólica noturna ou relação PA sistólica e/ou diastólica noite/dia ≥1.

Dipping extremo: queda acentuada da PA sistólica e/ou diastólica noturna > 20% dos valores diurnos sistólicos e/ou diastólicos ou relação noite/dia sistólica e/ou diastólica <0,8.

Surto matinal: aumento excessivo da PA sistólica e/ou diastólica pela manhã.

Pontos de extremidade secundários

• Detectar FA assintomática e intermitente usando um MAPA de 24h com dispositivo detector de fibrilação atrial e comparar sua precisão com o monitoramento Holter.
• Investigar a concordância na detecção de FA paroxística usando simultaneamente o ABP-24h com dispositivo de detecção de FA e gravação em loop.
• Para observar em que nível de TOD, os episódios de FA assintomáticos são mais comumente detectados.
• Estudar se existe relação entre os níveis de PA sistólica e/ou diastólica com a ocorrência de FA.
• Examinar se a FC de consultório ou a FC média usando MAPA está associada ao desenvolvimento de episódios silenciosos de FA.
• Examinar se um amplo PP na MAPA está associado ao desenvolvimento de episódios silenciosos de FA.

Variáveis ​​usadas para determinar os endpoints primários e secundários

• Dados sociodemográficos (data de nascimento, sexo, nível de escolaridade, situação profissional, local de residência, situação/hábitos tabágicos, consumo de álcool)
• Características antropométricas (peso corporal, altura, circunferência da cintura)
• Quaisquer achados anormais no exame físico
• Histórico clínico relevante e comorbidades
• Medicamentos concomitantes
• Avaliação eletrocardiográfica
• Investigação de TOD, incluindo ecocardiografia, triplex da artéria carótida, excreção de albumina na urina de 24h e ITB
• Resultados recentes de testes laboratoriais, incluindo hemoglobina, hematócrito, glicemia, testes de função renal e hepática
• Manejo da hipertensão (tratamento farmacológico e não farmacológico)

Critério de inclusão

• Pacientes diagnosticados com hipertensão essencial (PA no consultório >140/90mmHg) ou pacientes recebendo pelo menos um medicamento anti-hipertensivo (ou seja, inibidores de RAAA ou diuréticos), com idade entre 18 e 85 anos.
• Pacientes com pelo menos um dos seguintes fatores de risco, lesão de órgão ou outra evidência de doença cardiovascular:
• AVC anterior
• Ataque isquêmico transitório (AIT)
• Embolia sistêmica
• Diabetes melito tipo 2
• Obesidade
• Apneia obstrutiva do sono (AOS)
• dislipidemia
• Histórico de doença arterial coronariana (DAC)
• Doença cardíaca valvular (VHD)
• Achados ecocardiográficos atribuídos à hipertensão (ou seja, disfunção diastólica, HVE)
• Hipertensão do avental branco (HAB), hipertensão mascarada (HM)
• História familiar positiva para distúrbios do ritmo

Critério de exclusão

• Pacientes já diagnosticados com FA paroxística ou permanente
• Insuficiência renal grave (eGFR de acordo com a fórmula MDRD <25ml/min/1,73m2)
• Pacientes incapazes de comparecer às consultas de acompanhamento
• Evidência clínica de insuficiência cardíaca grave
• Suspeita de hipertensão secundária
• Problemas mentais
• Pacientes com câncer

O protocolo do estudo precisa ser aprovado pelo conselho científico do hospital e o consentimento informado assinado precisa ser obtido de todos os participantes.

Desenho do estudo Vamos realizar um estudo observacional transversal.