Asociace poklesu nebo časného ranního nárůstu TK s asymptomatickými epizodami paroxysmální fibrilace síní u pacientů s hypertenzí (DIMOSPAF) (DIMOSPAF)

Fibrilace síní, také známá jako AF nebo Afib, je abnormální a nepravidelný srdeční rytmus, při kterém jsou elektrické signály chaoticky generovány v horních komorách (síních) srdce. Podle klinických pokynů NICE je pacient, který prodělá opakující se (dvě nebo více) epizody FS, které spontánně skončí bez jakékoli léčby za méně než sedm dní a obvykle do 48 hodin, klasifikován jako pacient s paroxysmální FS. Bylo prokázáno, že paroxysmální FS zahrnuje přibližně 25 % až 62 % případů FS a odhaduje se, že jak její incidence, tak prevalence pravděpodobně porostou s tím, jak celosvětová populace v příštích dvaceti letech dramaticky stárne. Je zajímavé, že počet hospitalizací kvůli FS v USA během poslední dekády prudce vzrostl, což představuje velkou ekonomickou zátěž pro systém zdravotní péče a společnost.

Hypertenze (HTN) rovněž představuje celosvětově velký problém veřejného zdraví a její prevalence se bude zvyšovat v důsledku rozsáhlého stárnutí populace. Tento epidemiologický trend převládá zejména v rychle se rozvíjejících zemích, kde je včasný rutinní screening v jakémkoli místě zdravotní péče mezi rizikovými subjekty nedostatečně využíván kvůli několika vnímaným překážkám. Kromě toho je povědomí o HTN kritické pro optimální kontrolu TK, protože nedostatečná diagnóza, nedostatečná léčba a/nebo neléčení vysokých hladin TK může mít škodlivé účinky na kardiovaskulární systém. Kromě toho je HTN jediným nejdůležitějším rizikovým faktorem pro cerebrovaskulární cévní mozkovou příhodu a bylo jasně prokázáno, že je také spojena se strukturálními a funkčními změnami v myokardu, které podporují rozvoj FS a dále zvyšují riziko tromboembolie. Mezi těmito změnami byly jako důležité zvěstovatele kardiovaskulární morbidity a mortality identifikovány hypertrofie levé komory (LVH), porucha plnění komory, zvětšení levé síně a zpomalení rychlosti vedení síní. Přesněji řečeno, protože HTN a AF jsou dva stavy, které se často vyskytují současně, zejména u pacientů v pokročilém věku, riziko značné morbidity a mortality se ještě více zvyšuje, což ukazuje na význam, který má optimální kontrola TK v prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Události. Pokud je nám známo, ve Framingham Heart Study se po kontrole věku a dalších predisponujících stavů objevily HTN a diabetes jako jediné kardiovaskulární rizikové faktory predikující FS.

Bylo také navrženo, že noční HTN a neklesání BP během spánku jsou odlišné entity, které se často vyskytují společně a jsou považovány za důležité předzvěsti špatné kardiovaskulární prognózy. Nedávno Pierdomenico et al. prokázali, že hypertonici bez Dipperu mají dvojnásobně vyšší riziko rozvoje FS než ti, kteří trpí Dipperem. To může být způsobeno skutečností, že noční HTN může být silným determinantem dlouhodobé diastolické dysfunkce levé komory, která následně zvyšuje natažení síní. Dále bylo pozorováno, že noční hemodynamika je spojena s vyšší sympatickou a sníženou vagovou aktivitou, která může spouštět AF. Aktivace sympatiku je navíc spojena se stimulací osy renin-angiotenzin-aldosteron (RAAA), která vede ke zvýšenému diastolickému preloadu levé komory, atriální i ventrikulární fibróze, což má přímé buněčné elektrofyziologické účinky. Kromě toho vědci navrhli, že noční HTN je lépe spojena s poškozením kardiovaskulárních cílových orgánů (TOD) ve srovnání s modelem bez poklesu.

Podle nejnovějších doporučení ESH představují přítomnost mikroalbuminurie, zvýšená rychlost pulzní vlny, LVH na echokardiogramu a karotické plaky detekované během ultrasonografie karotid markery asymptomatického poškození orgánů a z mnoha studií bylo jasně prokázáno, že mohou předpovídat KV mortalita nezávisle na stratifikaci SCORE.

V naší studii se pokusíme zjistit, zda abnormality v cirkadiánním rytmu BP (jako je extrémní dipping nebo non-diping vzor a/nebo ranní nárůst) u hypertoniků s TOD nebo bez ní jsou spojeny s rozvojem nově vzniklého paroxysmálního AF.

24hodinové ambulantní monitorování TK (ABPM) spolu s 24hodinovými monitory krevního tlaku s detektorem AF nám pomůže vyšetřit výskyt FS u extrémně dipperů nebo non-dipperů a/nebo pacientů vykazujících ranní nárůst TK, s nebo bez TOD. Některé z otázek, které se snažíme zodpovědět při provádění této studie, jsou, zda je asymptomatická epizoda AF častěji detekována u extrémních dipperů, nedipperů nebo ranních chirurgů, během dne nebo v noci, nebo zda je TOD spojen s asymptomatickými epizodami AF. .

Důležité je, že Iqbal et al prokázali, že existuje souvislost mezi AF a nočním DBP. Navíc během poslední dekády výzkumná studie provedená u 546 hypertoniků ve věku < 60 let, kteří byli sledováni po dobu 9,2 let, ukázala, že DBP, ať už průměr za 24 hodin, průměr za den nebo průměr za noc , poskytla nejvyšší přírůstkovou hodnotu pro predikci morbidních událostí. Proto chceme prozkoumat, zda epizody AF mají nějakou souvislost s 24hodinovým systolickým a diastolickým krevním tlakem (DBP). Bylo by také zajímavé sledovat jakékoli souvislosti mezi výskytem FS a průměrnou 24hodinovou ABPM a srdeční frekvencí v kanceláři (HR).

Navíc bylo prokázáno, že pulsní tlak (PP) určuje zvětšení levé síně u pacientů bez dipperů s nikdy neléčenou esenciální HTN. V naší studii tedy budeme také zkoumat, zda je široký PP spojen s tichými epizodami FS u léčených hypertoniků.

Souhrnně řečeno, cílem naší studie je určit a) souvislost mezi abnormálním cirkadiánním TK a rozvojem paroxysmální FS u hypertoniků, b) při jaké úrovni TOD jsou u hypertoniků detekovány epizody paroxysmální FS, c). zda existuje nějaká souvislost mezi systolickými a/nebo diastolickými hladinami TK s výskytem FS, d) zda je střední srdeční frekvence během 24hodinového intervalu spojena s rozvojem paroxysmální FS, a nakonec e) prozkoumejte vztah mezi a epizody široké PP a asymptomatické FS u pacientů s HTN.

Populace studie Vyhodnotíme všechny dospělé pacienty odeslané jejich rodinnými lékaři do ambulance "Hypertenze a kardiovaskulární prevence" ve Všeobecné nemocnici Evangelismos v Aténách od června 2015 do současnosti.

Všichni pacienti s průměrným systolickým TK v ordinaci ≥140 mmHg a/nebo průměrným diastolickým TK ≥90 mmHg při třech po sobě jdoucích návštěvách jsou považováni za pacienty s esenciální HTN. Dále jsou do studie zařazeni jedinci léčení jedním nebo více antihypertenzivy.

Cíle Primární cílový bod

• Zkoumat, zda noční modely krevního tlaku (extrémní pokles, normální pokles nebo snížený pokles a neponoření včetně stoupání) nebo časný ranní nárůst jsou spojeny s detekcí paroxysmální FS u pacientů s hypertenzí.

Další definice Normální diurnální systolický a diastolický TK: arteriální TK má denní variace charakterizované podstatným snížením během spánku, rychlým vzestupem po probuzení a zvýšenou variabilitou během bdělého období u ambulantních normálních subjektů a pacientů s hypertenzí.

Snížený diurnální systolický a diastolický TK: noční systolický a/nebo DBP pokles z 1 na 10 % denních hodnot nebo poměr systolického a/nebo diastolického TK noc/den <1 a >0,9.

Noční HTN: zvýšená absolutní hladina nočního systolického a/nebo diastolického TK (≥120/70 mmHg).19 Vzorec ponoření je definován jako denní-noční TK/denní snížení TK – na základě buď ABP nebo domácího monitorování TK (HBP) – větší než 10 % pro systolický a/nebo diastolický TK. Noční HTN je definována jako noční ABP nebo HBP ≥125/75 mmHg (systolický a/nebo diastolický).

Neklesající a stoupající: žádné snížení nebo zvýšení nočního systolického a/nebo diastolického TK nebo poměru noční/denní systolický a/nebo diastolický TK ≥1.

Extrémní pokles: výrazný noční pokles systolického a/nebo diastolického TK > 20 % denních systolických a/nebo diastolických hodnot nebo poměr systolického a/nebo diastolického TK noc/den < 0,8.

Ranní nárůst: nadměrné zvýšení systolického a/nebo diastolického TK ráno.

Sekundární koncové body

• Detekce asymptomatické a intermitentní FS pomocí 24h ABPM s detektorem fibrilace síní a porovnání její přesnosti s Holterovým monitorováním.
• Prozkoumat shodu v detekci paroxysmální AF pomocí současného 24h-ABP s detekčním zařízením AF a smyčkovým záznamem.
• Aby bylo možné pozorovat, na jaké úrovni TOD, jsou častěji detekovány asymptomatické epizody AF.
• Zjistit, zda existuje nějaký vztah mezi systolickými a/nebo diastolickými hladinami TK a výskytem FS.
• Zkoumat, zda je kancelářská HR nebo střední HR pomocí ABPM spojena s rozvojem tichých epizod FS.
• Zkoumat, zda je široká PP u ABPM spojena s rozvojem tichých epizod FS.

Proměnné používané k určení primárních a sekundárních koncových bodů

• Sociodemografické údaje (datum narození, pohlaví, úroveň vzdělání, zaměstnanecký status, místo bydliště, kouření/návyky, konzumace alkoholu)
• Antropometrické charakteristiky (tělesná hmotnost, výška, obvod pasu)
• Jakékoli abnormální nálezy při fyzikálním vyšetření
• Klinicky relevantní anamnéza a komorbidity
• Doprovodné léky
• Elektrokardiografické vyšetření
• Vyšetření TOD, včetně echokardiografie, triplexu karotické tepny, 24hodinového vylučování albuminu močí a ABI
• Nedávné výsledky laboratorních testů včetně hemoglobinu, hematokritu, krevní glukózy, ledvin a jaterních testů
• Management HTN (farmakologická a nefarmakologická léčba)

Kritéria pro zařazení

• Pacienti s diagnózou esenciální HTN (TK v ordinaci > 140/90 mmHg) nebo pacienti užívající alespoň jednu antihypertenzivu (tj. inhibitory RAAA nebo diuretika), ve věku 18-85 let.
• Pacienti s alespoň jedním z následujících rizikových faktorů, poškození orgánů nebo jiné známky kardiovaskulárního onemocnění:
• Předchozí mrtvice
• Přechodná ischemická ataka (TIA)
• Systémová embolie
• Diabetes mellitus typu 2
• Obezita
• Obstrukční spánková apnoe (OSA)
• Dyslipidémie
• Historie onemocnění koronárních tepen (CAD)
• Chlopenní onemocnění srdce (VHD)
• Echokardiografické nálezy připisované HTN (tj. diastolická dysfunkce, LVH)
• Hypertenze bílého pláště (WCH), maskovaná hypertenze (MH)
• Pozitivní rodinná anamnéza pro poruchy rytmu

Kritéria vyloučení

• Pacienti již s diagnózou paroxysmální nebo permanentní FS
• Těžká renální insuficience (eGFR podle vzorce MDRD <25ml/min/1,73m2)
• Pacienti nemohou navštěvovat následné návštěvy
• Klinický důkaz těžkého srdečního selhání
• Podezření na sekundární HTN
• Duševní poruchy
• Pacienti s rakovinou

Protokol studie musí schválit vědecká rada nemocnice a od všech účastníků je třeba získat podepsaný informovaný souhlas.

Návrh studie Provedeme průřezovou pozorovací studii.