Associazione di pattern di immersione o picco mattutino della pressione arteriosa con episodi asintomatici di fibrillazione atriale parossistica in soggetti con ipertensione (DIMOSPAF) (DIMOSPAF)

La fibrillazione atriale, nota anche come AF o Afib, è un ritmo cardiaco anormale e irregolare in cui i segnali elettrici vengono generati in modo caotico attraverso le camere superiori (atri) del cuore. Secondo le linee guida cliniche del NICE, un paziente che manifesta episodi di FA ricorrenti (due o più) che terminano spontaneamente senza alcun trattamento in meno di sette giorni e di solito entro 48 ore è classificato come affetto da FA parossistica. È stato dimostrato che la FA parossistica comprende approssimativamente tra il 25% e il 62% dei casi di FA e si stima che sia la sua incidenza che la sua prevalenza aumenteranno probabilmente con l'invecchiamento della popolazione mondiale nei prossimi vent'anni. È interessante notare che i ricoveri per FA sono aumentati notevolmente negli Stati Uniti durante l'ultimo decennio, ponendo così un pesante fardello economico sul sistema sanitario e sulla società.

Allo stesso modo, anche l'ipertensione (HTN) costituisce un grave problema di salute pubblica a livello globale e la sua prevalenza è destinata ad aumentare a causa del diffuso invecchiamento della popolazione. Questa tendenza epidemiologica è particolarmente diffusa nei paesi in rapido sviluppo in cui lo screening precoce di routine in qualsiasi punto dell'assistenza sanitaria è sottoutilizzato tra i soggetti a rischio, a causa di diversi ostacoli percepiti. Inoltre, la consapevolezza dell'HTN è fondamentale per un controllo ottimale della pressione arteriosa poiché la sottodiagnosi, il sottotrattamento e/o il non trattamento di livelli elevati di pressione arteriosa possono avere effetti deleteri sul sistema cardiovascolare. Inoltre, l'HTN è il singolo fattore di rischio più importante per l'ictus cerebrovascolare ed è stato chiaramente dimostrato che è anche associato a cambiamenti strutturali e funzionali del miocardio che favoriscono lo sviluppo di FA, aumentando ulteriormente il rischio di tromboembolia. Tra queste alterazioni, l'ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), l'alterato riempimento ventricolare, l'allargamento atriale sinistro e il rallentamento della velocità di conduzione atriale sono stati identificati come importanti araldi di morbilità e mortalità cardiovascolare. Più specificamente, poiché HTN e FA sono due condizioni che spesso coesistono, specialmente nei pazienti con età avanzata, il rischio di una considerevole morbilità e mortalità è ancora maggiore, il che indica l'importanza che il controllo ottimale della pressione arteriosa riveste nella prevenzione delle malattie cardiovascolari eventi. A nostra conoscenza, nel Framingham Heart Study, dopo aver controllato l'età e altre condizioni predisponenti, HTN e diabete sono emersi come gli unici fattori di rischio cardiovascolare predittivi della FA.

È stato anche suggerito che l'ipertensione notturna e il mancato abbassamento della pressione arteriosa durante il sonno siano entità distinte che spesso si verificano insieme e sono considerati importanti precursori di una prognosi cardiovascolare sfavorevole. Recentemente, Pierdomenico et al., hanno dimostrato che gli ipertesi sostenuti senza Dipper hanno un rischio due volte maggiore di sviluppare FA rispetto a quelli con Dipper. Ciò può essere dovuto al fatto che l'HTN notturno può essere un potente determinante della disfunzione diastolica ventricolare sinistra di lunga data, che successivamente aumenta l'allungamento atriale. Inoltre, è stato osservato che l'emodinamica notturna è associata a una maggiore attività simpatica e a una ridotta attività vagale, che possono scatenare la FA. Inoltre, l'attivazione simpatica è associata alla stimolazione dell'asse renina-angiotensina-aldosterone (RAAA), che porta ad un aumento del precarico diastolico del ventricolo sinistro, sia della fibrosi atriale che ventricolare, esercitando così effetti elettrofisiologici cellulari diretti. Inoltre, gli scienziati hanno suggerito che l'HTN notturno è meglio associato al danno cardiovascolare dell'organo bersaglio (TOD) rispetto al modello senza immersione.

Secondo le più recenti linee guida dell'ESH, la presenza di microalbuminuria, aumento della velocità dell'onda del polso, LVH all'ecocardiogramma e placche carotidee rilevate durante l'ecografia carotidea, costituiscono marker di danno d'organo asintomatico ed è stato chiaramente dimostrato da molteplici studi che possono predire Mortalità CV indipendentemente dalla stratificazione SCORE.

Nel nostro studio cercheremo di indagare se le anomalie nel ritmo circadiano della pressione arteriosa (come pattern di dipping estremo o non dipping e/o picco mattutino) in soggetti ipertesi con o senza TOD siano associate allo sviluppo di crisi parossistiche di nuova insorgenza AF.

Il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa 24 ore su 24 (ABPM) insieme ai monitor della pressione arteriosa 24 ore su 24 con rilevatore di FA ci aiuterà a esaminare l'incidenza di FA in soggetti estremamente dipper o non dipper e/o pazienti che presentano un aumento mattutino della PA, con o senza TOD. Alcune delle domande a cui miriamo a rispondere mentre conduciamo questo studio sono se un episodio di FA asintomatica sia più comunemente rilevato in soggetti con Dipper estremi, non Dipper o chirurghi mattutini, durante il giorno o durante la notte, o se TOD sia associato a episodi di FA asintomatica. .

È importante sottolineare che Iqbal et al hanno dimostrato che esiste un'associazione tra FA e DBP notturna. Inoltre, durante l'ultimo decennio, uno studio di ricerca condotto su 546 soggetti ipertesi di età < 60 anni e che sono stati seguiti per 9,2 anni, ha mostrato che la DBP, media di 24 ore, media diurna o media notturna , ha fornito il valore più incrementale per la previsione di eventi morbosi. Pertanto, vogliamo esaminare se gli episodi di FA hanno qualche associazione con i livelli di pressione arteriosa sistolica e diastolica (DBP) delle 24 ore. Sarebbe anche interessante osservare eventuali associazioni tra l'insorgenza di FA e l'ABPM medio delle 24 ore e la frequenza cardiaca in ufficio (FC).

Inoltre, è stato dimostrato che la pressione del polso (PP) determina l'allargamento atriale sinistro in pazienti non dipper con HTN essenziale mai trattato. Pertanto, nel nostro studio, esamineremo anche se un'ampia PP è associata a episodi di FA silente nei soggetti ipertesi trattati.

Riassumendo, gli obiettivi del nostro studio sono determinare a). l'associazione tra PA circadiana anomala e lo sviluppo di FA parossistica nei pazienti ipertesi, b) a quale livello di TOD, gli episodi di FA parossistica vengono rilevati nei soggetti ipertesi, c). se esiste qualche associazione tra i livelli di PA sistolica e/o diastolica con l'insorgenza di FA, d). se la frequenza cardiaca media durante un intervallo di 24 ore è associata allo sviluppo di FA parossistica, e infine e). esaminare la relazione tra un ampia PP e episodi di FA asintomatica in pazienti con HTN.

Popolazione dello studio Valuteremo tutti i pazienti adulti indirizzati dai loro medici di famiglia alla clinica ambulatoriale "Ipertensione e prevenzione cardiovascolare" presso l'Evangelismos General Hospital di Atene, da giugno 2015 ad oggi.

Tutti i pazienti con una PA sistolica media ambulatoriale ≥140 mmHg e/o una PA diastolica media ≥90 mmHg in tre visite consecutive sono considerati affetti da HTN essenziale. Inoltre, sono arruolati nello studio anche individui in trattamento con uno o più farmaci antipertensivi.

Obiettivi Endpoint primario

• Indagare se i pattern della pressione arteriosa notturna (dipping estremo, normale o ridotto dipping e non dipping compresi i rialzi) o il picco mattutino siano associati al rilevamento di FA parossistica in soggetti ipertesi.

Ulteriori definizioni Pattern normale diurno della PA sistolica e diastolica: la PA arteriosa presenta una variazione giornaliera caratterizzata da riduzioni sostanziali durante il sonno, un rapido aumento al risveglio e una maggiore variabilità durante il periodo di veglia nei soggetti normali deambulanti e nei pazienti ipertesi.

Ridotto pattern diurno della PA sistolica e diastolica: la PA notturna sistolica e/o la PAD diminuiscono dall'1 al 10% dei valori diurni o il rapporto notte/giorno della PA sistolica e/o diastolica <1 e >0,9.

HTN notturno: aumento del livello assoluto della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica notturna (≥120/70 mmHg).19 Il pattern di dipping è definito come una riduzione della PA diurna-notturna/diurna - basata sul monitoraggio ABP o domiciliare (HBP) - superiore al 10% per la PA sistolica e/o diastolica. L'ipertensione notturna è definita come ABP notturna o HBP ≥125/75 mmHg (sistolica e/o diastolica).

Non dipping e aumento: nessuna riduzione o aumento della PA notturna sistolica e/o diastolica o rapporto notte/giorno della PA sistolica e/o diastolica ≥1.

Dipping estremo: diminuzione marcata della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica notturna>20% dei valori diurni della pressione sistolica e/o diastolica o rapporto notte/giorno della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica <0,8.

Impulso mattutino: aumento eccessivo della PA sistolica e/o diastolica al mattino.

Endpoint secondari

• Rilevare la FA asintomatica e intermittente utilizzando un ABPM 24h con dispositivo di rilevamento della fibrillazione atriale e confrontarne l'accuratezza con il monitoraggio Holter.
• Per indagare l'accordo nel rilevamento di FA parossistica utilizzando simultaneamente il 24h-ABP con dispositivo di rilevamento AF e registrazione in loop.
• Per osservare a quale livello di TOD, gli episodi di FA asintomatica sono più comunemente rilevati.
• Studiare se esiste una relazione tra i livelli di pressione arteriosa sistolica e/o diastolica con l'insorgenza di FA.
• Esaminare se le risorse umane in ufficio o le risorse umane medie che utilizzano l'ABPM sono associate allo sviluppo di episodi di FA silente.
• Esaminare se un'ampia PP nell'ABPM è associata allo sviluppo di episodi di FA silente.

Variabili utilizzate per determinare gli endpoint primari e secondari

• Dati sociodemografici (data di nascita, sesso, livello di istruzione, stato occupazionale, luogo di residenza, stato/abitudine al fumo, consumo di alcol)
• Caratteristiche antropometriche (peso corporeo, altezza, circonferenza vita)
• Qualsiasi risultato anomalo all'esame obiettivo
• Anamnesi clinica rilevante e comorbilità
• Farmaci concomitanti
• Valutazione elettrocardiografica
• Indagine su TOD, tra cui ecocardiografia, triplex dell'arteria carotidea, escrezione di albumina nelle urine delle 24 ore e ABI
• Recenti risultati dei test di laboratorio tra cui emoglobina, ematocrito, glicemia, test di funzionalità renale ed epatica
• Gestione dell'HTN (trattamento farmacologico e non farmacologico)

Criterio di inclusione

• Pazienti con diagnosi di HTN essenziale (BP ambulatoriale>140/90 mmHg) o pazienti che ricevono almeno un farmaco antipertensivo (es. inibitori RAAA o diuretici), di età compresa tra 18 e 85 anni.
• Pazienti con almeno uno dei seguenti fattori di rischio, danno d'organo o altra evidenza di malattia cardiovascolare:
• Colpo precedente
• Attacco ischemico transitorio (TIA)
• Embolia sistemica
• Diabete mellito di tipo 2
• Obesità
• Apnee ostruttive del sonno (OSAS)
• Dislipidemia
• Storia della malattia coronarica (CAD)
• Cardiopatia valvolare (VHD)
• Reperti ecocardiografici attribuiti a HTN (es. disfunzione diastolica, LVH)
• Ipertensione da camice bianco (WCH), ipertensione mascherata (MH)
• Anamnesi familiare positiva per disturbi del ritmo

Criteri di esclusione

• Pazienti già diagnosticati con FA parossistica o permanente
• Insufficienza renale grave (eGFR secondo la formula MDRD <25 ml/min/1,73 m2)
• Pazienti impossibilitati a partecipare alle visite di follow-up
• Evidenze cliniche di insufficienza cardiaca grave
• Sospetto HTN secondario
• Disordini mentali
• Pazienti con cancro

Il protocollo di studio deve essere approvato dal consiglio scientifico dell'ospedale e il consenso informato firmato deve essere ottenuto da tutti i partecipanti.

Disegno dello studio Condurremo uno studio osservazionale trasversale.