Pre-exponeringsprofylax och tidsbestämt samlag för HIV-discordanta par (PrEP-HIVD)

Humant immunbristvirus (HIV)-infektion har nu blivit en behandlingsbar sjukdom och många infekterade individer är intresserade av att ha en familj. Par där mannen är smittad men kvinnan är HIV-negativ (hädanefter kallad HIV-discordant) kräver medicinsk intervention under fortplantningen för att förhindra HIV-överföring till kvinnan och hennes barn. Den nuvarande uppfattningen är att en minskning av antalet infektioner som involverar oskyddat samlag i HIV-discordanta par är en folkhälsofråga i USA.

Risken för HIV-överföring genom regelbundet samlag hos HIV-discordanta par i en stabil relation är cirka 1 fall för varje 1000 sexuella handlingar. Risken är dock extremt låg om 1) paret är monogamt; 2) det finns ingen intravenös (IV) droganvändning; 3) mannen har låg HIV-virusmängd, högt CD4-antal (CD4-celler är vita blodkroppar som angrips av HIV) och inga symtom på sjukdomen; 4) paret är fritt från andra sexuellt överförbara infektioner; 5) de manliga och kvinnliga könsorganen är fria från sår; 6) mannen är omskuren; och 7) mannen tar antiretroviral behandling (ART). Faktum är att studier i afrikanska HIV-disharmoniska par har inte funnit någon överföring av HIV om patienter antingen har låga blodnivåer av HIV, inga symtom på HIV-infektion eller tar ART.

De säkraste metoderna för hiv-discordanta par är insemination med spermiedonator, adoption och att förbli barnlösa. Men vissa par önskar starkt ett biologiskt besläktat barn. Fertilitetskliniker i USA har varit resistenta mot att behandla HIV-discordanta par. I allmänhet innebär den tillgängliga behandlingen i USA provrörsbefruktning (IVF), vilket innebär att man samlar in spermier och ägg från paret och låter befruktning ske i laboratoriet, med intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI), där en enda spermie injiceras direkt i ägget. En behandlingscykel kostar mer än 20 % av den årliga medianinkomsten i USA, och födelsetalen med denna metod är cirka 35 % per behandlingscykel. Dessa faktorer minskar avsevärt tillgången till vård, och studier har visat att när tillgången till vård är låg kommer många par att välja att använda oskyddat samlag, även om de får råd om riskerna. Utan lämplig screening och rådgivning är oskyddat samlag riskabelt, med 4 % av kvinnorna som blir smittade i en studie

Pre-exponeringsprofylax (PrEP) är en behandling som kvinnan tar innan man har oskyddat samlag med en smittad man. U.S. Food and Drug Administration (FDA) har godkänt läkemedlet Truvada (Tenofovir/emtricitabin) för användning av HIV-discordanta par. Medan IVF och ICSI är invasiva tekniker som bryter mot de naturliga barriärerna för infektion i det kvinnliga fortplantningsorganet, bevarar samlag dessa skyddsmekanismer. Målen med att behandla HIV-discordanta par är att minska infektionsförmågan hos hanen och känsligheten hos honan för infektion. Försök som framför allt genomförts i Afrika och tittar på HIV-överföring hos HIV-discordanta par har visat att användning av PrEP avsevärt minskar risken för överföring. Baserat på dessa resultat har U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rekommenderat att serodiscordanta patienter som vill skaffa barn rådfrågas om tillgängligheten av PrEP. När riskerna för överföring minimeras, inklusive odetekterbar HIV i blod och användning av PrEP, är oskyddat samlag under den fertila perioden sannolikt ett säkert alternativ för att bli gravid.

En pågående schweizisk studie, som startade 2004, har inte haft någon infektion av kvinnan i 53 par och har haft en total graviditetsfrekvens på 75 % efter 6 behandlingscykler. Preliminära data från en studie i Storbritannien rapporterar 13 par med 11 graviditeter och ingen kvinnlig infektion. En italiensk rättegång har nyligen inletts. Behandling av HIV-diskordanta par med PrEP och tidsbestämda, oskyddade samlag förblir experimentell.

Utredarna föreslår att man ska registrera hiv-diskordanta par som har fått råd om de säkrare alternativen som donatorinsemination, adoption och att förbli barnlösa; har erbjudits remiss till en klinik som erbjuder spermietvätt med insemination eller ICSI; har blivit informerad om riskerna med att använda PrEP och ett tidsbestämt samlag per cykel; och besluta att fortsätta med denna metod. Par kommer att vara från populationen av HIV-diskordanta patienter med en minimal risk för sjukdomsöverföring enligt beskrivningen ovan. Efter utvärdering för normal fertilitet och låg potential för sjukdomsöverföring kommer paret att få instruktioner om tidpunkten för den mest fertila dagen i cykeln, och kvinnan kommer att få ett recept på PrEP-läkemedlet. Kvinnan och eventuella avkommor kommer att följas i 6 månader med hjälp av blodprover för att kontrollera om det finns tecken på HIV-infektion.