Profilassi pre-esposizione e rapporti a tempo per coppie discordanti per l'HIV (PrEP-HIVD)

L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è ora diventata una malattia curabile e molte persone infette sono interessate ad avere una famiglia. Le coppie in cui l'uomo è infetto ma la donna è HIV-negativa (di seguito denominate HIV-discordanti) richiedono un intervento medico durante la procreazione per prevenire la trasmissione dell'HIV alla donna e al suo bambino. L'opinione corrente è che la riduzione del numero di infezioni che comportano rapporti non protetti nelle coppie discordanti per l'HIV sia un problema di salute pubblica negli Stati Uniti.

Il rischio di trasmissione dell'HIV attraverso rapporti regolari nelle coppie HIV-discordanti in una relazione stabile è di circa 1 caso ogni 1000 atti sessuali. Tuttavia, il rischio è estremamente basso se 1) la coppia è monogama; 2) non c'è uso di droghe per via endovenosa (IV); 3) l'uomo ha una bassa carica virale dell'HIV, un'alta conta dei CD4 (le cellule CD4 sono globuli bianchi attaccati dall'HIV) e nessun sintomo della malattia; 4) la coppia è esente da altre infezioni a trasmissione sessuale; 5) le vie genitali maschili e femminili sono prive di piaghe; 6) l'uomo è circonciso; e 7) l'uomo sta assumendo un trattamento antiretrovirale (ART). In effetti, gli studi sulle coppie africane HIV-discordanti non hanno rilevato alcuna trasmissione dell'HIV se i pazienti hanno bassi livelli ematici di HIV, nessun sintomo di infezione da HIV o stanno assumendo ART.

I metodi più sicuri per le coppie HIV-discordanti sono l'inseminazione con un donatore di sperma, l'adozione e il rimanere senza figli. Tuttavia, alcune coppie desiderano fortemente un figlio biologicamente imparentato. Le cliniche per la fertilità negli Stati Uniti si sono opposte al trattamento di coppie discordanti per l'HIV. Generalmente, il trattamento disponibile negli Stati Uniti prevede la fecondazione in vitro (IVF), che prevede la raccolta di spermatozoi e ovuli dalla coppia e la fecondazione in laboratorio, con iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI), in cui viene iniettato direttamente un singolo spermatozoo nell'uovo. Un ciclo di trattamento costa più del 20% del reddito annuo medio negli Stati Uniti e il tasso di natalità con questo metodo è di circa il 35% per ciclo di trattamento. Questi fattori riducono significativamente l'accesso alle cure e gli studi hanno dimostrato che quando l'accesso alle cure è basso, molte coppie scelgono di utilizzare rapporti non protetti, anche se consigliati sui rischi connessi. Senza uno screening e una consulenza adeguati, i rapporti non protetti sono rischiosi, con il 4% delle donne che viene infettato in uno studio

La profilassi pre-esposizione (PrEP) è un trattamento assunto dalla donna prima di avere rapporti non protetti con un uomo infetto. La Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato il farmaco Truvada (Tenofovir/emtricitabina) per l'uso da parte di coppie discordanti per l'HIV. Mentre la fecondazione in vitro e l'ICSI sono tecniche invasive che violano le barriere naturali all'infezione nel tratto riproduttivo femminile, il rapporto preserva questi meccanismi protettivi. Gli obiettivi del trattamento delle coppie HIV-discordanti sono ridurre l'infettività del maschio e la suscettibilità della femmina all'infezione. Prove condotte principalmente in Africa sulla trasmissione dell'HIV nelle coppie HIV-discordanti hanno dimostrato che l'uso della PrEP riduce significativamente il rischio di trasmissione. Sulla base di questi risultati, i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) hanno raccomandato che i pazienti sierodiscordanti che desiderano avere un figlio siano informati sulla disponibilità della PrEP. Quando i rischi di trasmissione sono ridotti al minimo, compreso l'HIV non rilevabile nel sangue e l'uso della PrEP, è probabile che i rapporti non protetti durante il periodo fertile siano un'opzione sicura per concepire un bambino.

Uno studio svizzero in corso, iniziato nel 2004, non ha avuto infezione della femmina in 53 coppie e ha avuto un tasso di gravidanza complessivo del 75% dopo 6 cicli di trattamento. I dati preliminari di uno studio nel Regno Unito riportano 13 coppie con 11 gravidanze e nessuna infezione femminile. Di recente è stato avviato un processo italiano. Il trattamento delle coppie HIV-discordanti con PrEP e rapporti a tempo non protetti rimane sperimentale.

Gli investigatori propongono di arruolare coppie discordanti per l'HIV che sono state consigliate sulle alternative più sicure dell'inseminazione del donatore, dell'adozione e del rimanere senza figli; è stato offerto il rinvio a una clinica che offre lavaggio dello sperma con inseminazione o ICSI; sono stati informati dei rischi dell'uso della PrEP e di un rapporto a tempo per ciclo; e decidere di procedere con questo metodo. Le coppie proverranno dalla popolazione di pazienti HIV-discordanti con un rischio minimo di trasmissione della malattia come descritto sopra. Dopo la valutazione per la normale fertilità e il basso potenziale di trasmissione della malattia, la coppia riceverà istruzioni sui tempi del giorno più fertile del ciclo e alla donna verrà prescritta per il farmaco PrEP. La donna e l'eventuale figlio saranno seguiti per 6 mesi mediante esami del sangue per verificare la presenza di prove di infezione da HIV.