Prophylaxie pré-exposition et relations sexuelles programmées pour les couples sérodiscordants (PrEP-HIVD)

L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est maintenant devenue une maladie traitable et de nombreuses personnes infectées souhaitent fonder une famille. Les couples dans lesquels l'homme est infecté mais la femme est séronégative (ci-après dénommés sérodiscordants) nécessitent une intervention médicale pendant la procréation pour prévenir la transmission du VIH à la femme et à son enfant. L'opinion actuelle est que la réduction du nombre d'infections impliquant des rapports sexuels non protégés chez les couples sérodiscordants est un problème de santé publique aux États-Unis.

Le risque de transmission du VIH par rapport sexuel régulier chez les couples sérodiscordants dans une relation stable est d'environ 1 cas pour 1000 actes sexuels. Cependant, le risque est extrêmement faible si 1) le couple est monogame ; 2) il n'y a pas de consommation de drogues par voie intraveineuse (IV); 3) l'homme a une faible charge virale en VIH, un nombre élevé de CD4 (les cellules CD4 sont des globules blancs qui sont attaqués par le VIH) et aucun symptôme de la maladie ; 4) le couple est indemne d'autres infections sexuellement transmissibles ; 5) les voies génitales masculines et féminines sont exemptes de plaies ; 6) l'homme est circoncis ; et 7) l'homme suit un traitement antirétroviral (ART). En fait, des études sur des couples africains sérodiscordants n'ont trouvé aucune transmission du VIH si les patients ont soit un faible taux sanguin de VIH, aucun symptôme d'infection par le VIH ou prennent un TAR.

Les méthodes les plus sûres pour les couples sérodiscordants sont l'insémination avec un donneur de sperme, l'adoption et le fait de ne pas avoir d'enfant. Cependant, certains couples désirent fortement un enfant biologiquement apparenté. Les cliniques de fertilité aux États-Unis ont résisté au traitement des couples sérodiscordants. Généralement, le traitement disponible aux États-Unis implique la fécondation in vitro (FIV), qui consiste à collecter le sperme et les ovules du couple et à permettre la fécondation en laboratoire, avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), dans laquelle un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'œuf. Un cycle de traitement coûte plus de 20 % du revenu annuel médian aux États-Unis, et le taux de natalité avec cette méthode est d'environ 35 % par cycle de traitement. Ces facteurs réduisent considérablement l'accès aux soins, et des études ont montré que lorsque l'accès aux soins est faible, de nombreux couples choisissent d'avoir des rapports sexuels non protégés, même s'ils sont conseillés sur les risques encourus. Sans un dépistage et des conseils appropriés, les rapports sexuels non protégés sont risqués, 4 % des femmes étant infectées dans une étude

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) est un traitement pris par la femme avant d'avoir un rapport sexuel non protégé avec un homme infecté. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé le médicament Truvada (Tenofovir/emtricitabine) pour une utilisation par les couples sérodiscordants. Alors que la FIV et l'ICSI sont des techniques invasives qui brisent les barrières naturelles à l'infection dans l'appareil reproducteur féminin, les rapports sexuels préservent ces mécanismes de protection. Les objectifs du traitement des couples sérodiscordants sont de réduire l'infectiosité de l'homme et la sensibilité de la femme à l'infection. Des essais menés principalement en Afrique sur la transmission du VIH chez les couples sérodiscordants ont montré que l'utilisation de la PrEP réduit considérablement le risque de transmission. Sur la base de ces résultats, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont recommandé que les patients sérodiscordants qui souhaitent avoir un enfant soient conseillés sur la disponibilité de la PrEP. Lorsque les risques de transmission sont minimisés, y compris le VIH indétectable dans le sang et l'utilisation de la PrEP, les rapports sexuels non protégés pendant la période fertile sont susceptibles d'être une option sûre pour concevoir un enfant.

Un essai suisse en cours, lancé en 2004, n'a révélé aucune infection de la femme chez 53 couples et a enregistré un taux de grossesse global de 75% après 6 cycles de traitement. Les données préliminaires d'un essai au Royaume-Uni font état de 13 couples avec 11 grossesses et aucune infection féminine. Un essai italien a été lancé récemment. Le traitement des couples sérodiscordants avec la PrEP et des rapports sexuels programmés et non protégés reste expérimental.

Les enquêteurs proposent d'inscrire les couples sérodiscordants qui ont été conseillés sur les alternatives plus sûres de l'insémination par donneur, l'adoption et le fait de ne pas avoir d'enfant ; s'est vu offrir une orientation vers une clinique proposant le lavage du sperme avec insémination ou ICSI ; ont été informés des risques liés à l'utilisation de la PrEP et d'un rapport sexuel programmé par cycle ; et décider de continuer avec cette méthode. Les couples seront issus de la population de patients sérodiscordants avec un risque minimal de transmission de la maladie, comme décrit ci-dessus. Après évaluation de la fertilité normale et du faible potentiel de transmission de la maladie, le couple recevra des instructions sur le moment du jour le plus fertile du cycle, et la femme recevra une ordonnance pour le médicament PrEP. La femme et toute progéniture seront suivies pendant 6 mois à l'aide de tests sanguins pour vérifier les signes d'infection par le VIH.