Profilaxia pré-exposição e sexo programado para casais HIV-discordantes (PrEP-HIVD)

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) agora se tornou uma doença tratável e muitos indivíduos infectados estão interessados ​​em ter uma família. Casais em que o homem está infectado, mas a mulher é HIV negativa (doravante denominada HIV discordante) requerem intervenção médica durante a procriação para prevenir a transmissão do HIV para a mulher e seu filho. A visão atual é que a redução do número de infecções envolvendo relações sexuais desprotegidas em casais sorodiscordantes é uma questão de saúde pública nos EUA.

O risco de transmissão do HIV por meio de relações sexuais regulares em casais sorodiscordantes em um relacionamento estável é de cerca de 1 caso para cada 1.000 atos sexuais. No entanto, o risco é extremamente baixo se 1) o casal for monogâmico; 2) não há uso de drogas intravenosas (IV); 3) o homem tem baixa carga viral de HIV, alta contagem de CD4 (as células CD4 são glóbulos brancos atacados pelo HIV) e nenhum sintoma da doença; 4) o casal está livre de outras infecções sexualmente transmissíveis; 5) os tratos genitais masculino e feminino estão livres de feridas; 6) o homem é circuncidado; e 7) o homem está em tratamento antirretroviral (ART). De fato, estudos em casais africanos discordantes do HIV não encontraram transmissão do HIV se os pacientes tivessem níveis baixos de HIV no sangue, não apresentassem sintomas de infecção pelo HIV ou estivessem tomando TARV.

Os métodos mais seguros para casais HIV-discordantes são inseminação usando um doador de esperma, adoção e não ter filhos. No entanto, alguns casais desejam fortemente uma criança biologicamente relacionada. As clínicas de fertilidade nos Estados Unidos têm resistido ao tratamento de casais HIV-discordantes. Geralmente, o tratamento disponível nos EUA envolve a fertilização in vitro (FIV), que envolve a coleta de espermatozóides e óvulos do casal e permite que a fertilização ocorra em laboratório, com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), na qual um único espermatozoide é injetado diretamente dentro do ovo. Um ciclo de tratamento custa mais de 20% da renda média anual nos EUA, e a taxa de natalidade com esse método é de aproximadamente 35% por ciclo de tratamento. Esses fatores reduzem significativamente o acesso aos cuidados, e estudos mostram que, quando o acesso aos cuidados é baixo, muitos casais optam por praticar relações sexuais desprotegidas, mesmo que sejam aconselhados sobre os riscos envolvidos. Sem triagem e aconselhamento apropriados, a relação sexual desprotegida é arriscada, com 4% das mulheres sendo infectadas em um estudo

A profilaxia pré-exposição (PrEP) é um tratamento feito pela mulher antes de ter relações sexuais desprotegidas com um homem infectado. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o medicamento Truvada (Tenofovir/emtricitabina) para uso por casais HIV-discordantes. Enquanto a fertilização in vitro e a ICSI são técnicas invasivas que rompem as barreiras naturais à infecção no trato reprodutivo feminino, a relação sexual preserva esses mecanismos de proteção. Os objetivos do tratamento de casais HIV-discordantes são reduzir a infectividade do homem e a suscetibilidade da mulher à infecção. Ensaios realizados principalmente na África observando a transmissão do HIV em casais sorodiscordantes mostraram que o uso da PrEP reduz significativamente o risco de transmissão. Com base nesses resultados, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendaram que pacientes sorodiscordantes que desejam ter um filho sejam aconselhados sobre a disponibilidade de PrEP. Quando os riscos de transmissão são minimizados, incluindo HIV indetectável no sangue e o uso de PrEP, a relação sexual desprotegida durante o período fértil provavelmente será uma opção segura para conceber uma criança.

Um estudo suíço em andamento, iniciado em 2004, não teve infecção feminina em 53 casais e teve uma taxa geral de gravidez de 75% após 6 ciclos de tratamento. Dados preliminares de um estudo no Reino Unido relatam 13 casais com 11 gestações e nenhuma infecção feminina. Um julgamento italiano foi iniciado recentemente. O tratamento de casais HIV-discordantes com PrEP e relações sexuais desprotegidas cronometradas permanece experimental.

Os investigadores propõem inscrever casais HIV-discordantes que tenham sido aconselhados sobre as alternativas mais seguras de inseminação de doadores, adoção e permanecer sem filhos; foram encaminhados para uma clínica que oferece lavagem de esperma com inseminação ou ICSI; foram informados sobre os riscos do uso da PrEP e uma relação sexual programada por ciclo; e decidir prosseguir com este método. Os casais serão da população de pacientes HIV-discordantes com um risco mínimo de transmissão da doença conforme descrito acima. Após a avaliação de fertilidade normal e baixo potencial de transmissão de doenças, o casal receberá instruções sobre o momento do dia mais fértil do ciclo e a mulher receberá uma receita para a medicação PrEP. A mulher e qualquer filho serão acompanhados por 6 meses usando exames de sangue para verificar a evidência de infecção pelo HIV.