Taxane kemoterapi och nageltoxicitet hos kvinnor med bröstcancer; Steg två: Utvärdering av interventioner

Detta protokoll beskriver ett förslag för att undersöka om användningen av ett mörkt nagellack eller OnicoLife-nageldroppar, jämfört med standardvård, från början av taxanbaserad kemoterapi till tre månader efter avslutad, är effektiv för att förebygga eller minimera kemoterapi-inducerade nagelproblem .

I Storbritannien används taxanbaserad kemoterapi inom neoadjuvanta, adjuvanta och metastaserande miljöer. Taxotere (docetaxel) tillhandahålls i en neoadjuvant och adjuvant miljö var tredje vecka, taxol (paclitaxel) och taxotere tillhandahålls i metastaserande miljö antingen en gång i veckan eller var tredje vecka.

Taxanbaserad kemoterapi med Taxotere har visat sig förbättra progressionsfri, sjukdomsfri och total överlevnad i metastaserande miljö. TACT, en stor, öppen, randomiserad och kontrollerad fas III-adjuvansstudie av sekventiell taxotere efter antracyklinkemoterapi visade ingen övergripande vinst från tillägget av Docetaxel till standardkemoterapi med antracyklin. Det finns många vanliga biverkningar förknippade med kemoterapi såsom illamående och kräkningar, alopeci och neutropeni, men med korrekt behandling tolereras dessa i allmänhet. Det finns bevis för att även om taxankemoterapi förbättrar det kliniska svaret och minskar besvärande biverkningar som illamående och kräkningar, har det också visat sig leda till mer nageltoxicitet/förändringar än AC-behandling (adriamycin-cyklofosamid) (92 % respektive 32 %).

Det har föreslagits att nagelproblem i samband med kemoterapi är underrapporterade när det gäller incidens och svårighetsgrad. Bevis på kemoterapi-inducerade nagelförändringar hittades i studier som involverade randomisering till taxan- eller icke-taxan-innehållande kurer och/eller kombinationsterapi.

Fallstudierapporter i onkologiska tidskrifter lyfte också fram nageltoxicitet och abnormiteter efter behandling med taxanterapi och associerade utmaningar med fortsatt behandling vid bröstcancer och patienter med lungcancer.

Nageltoxicitet kan förekomma på några eller alla händer och/eller fötter och kan variera i utseende, svårighetsgrad och funktion. Rapporterade problem varierar från pigmentering, missfärgning och förtunning eller nötning av naglar till Beaus linjer, Mees linjer, onkykolys, sub-ungual hyperkeratos, akut paronkyi, sub-ungual blödning och förlust av nagelplattan. Dessa antas orsakas av läkemedlens direkta effekt på naglarna och antas vara en effekt medierad av de läkemedelsstabiliserande kemikalierna. Det finns bevis för att taxaner verkar stimulera matrismelanocyterna, vilket författarna föreslår som oberoende av ACTH (adrenokortikotropiskt hormon), MSH4 (MutS proteinhomolog 4) och UV (ultraviolett) ljus. Andra föreslår taxaninducerad trombocytopeni och vaskulära abnormiteter som en prekursor till subunguala hematom och hemorragisk onykolys.

Nagelförändringar kan uppträda i tidsmässigt samband med läkemedelsintag och variera beroende på strukturen på den påverkade nageln. Nageltoxicitet relaterade till kemoterapi är signifikant högre i veckovis jämfört med 3-veckorskurer. I en studie uppträdde mer frekventa och allvarliga toxiska effekter i dos-täta regimer än i standard TEC5-regimen, med grad 3-4 nagelförändringar som inträffade hos 73 % av patienterna som fick EC-T6-behandling. Femtioåtta procent av cancerpatienterna som behandlades med EGFRI utvecklade nagelavvikelser, vanligtvis efter 6-8 veckors behandling, inklusive paronyki. Kumulativ dos vid kemoterapi förefaller signifikant i incidensen av nageltoxicitet, median kumulativ dos av antracyklin doxorubicin, rapporterad som 22,5 mg/m² och genomsnittlig kumulativ dos av taxan docetaxel som 810 mg/m². De flesta hud-/nagelförändringar har en tendens att utvecklas efter ett antal behandlingscykler, vanligtvis efter cykel 4 men inträffar så tidigt som efter den första cykeln eller andra cykeln. I en studie, av de 75 % av patienterna som hade utvecklat nagelförändringar av grad 2, hade 68 % fått mer än 4 behandlingscykler. Samtidig behandling med docetaxel snarare än sekventiell var förknippad med fler nagelförändringar.

De flesta av de nagelförändringar som skett i studier har tenderat att vara grad 1-2, men i ett fåtal studier så mycket som grad 3 eller grad 4. Vissa kombinationer av cytostatika är också förknippade med allvarligare nagelförstörelse än andra som t.ex. docetaxel och transtuzumab och dostät docetaxel följt av dos tät doxorubicin/cyklofosfamid. Inte överraskande kan nageltoxicitet påverka en patients livskvalitet, särskilt hos kvinnor, och kan påverka kroppsuppfattning, smärta och funktion, varav någon eller alla har en bredare inverkan på individens normala dagliga aktiviteter. I en studie var mer än två tredjedelar av urvalet som utvecklade förändringar (86,8%) signifikant begränsade i dagliga aktiviteter. En retrospektiv studie av 425 medicinska anteckningar, baserad på SERIES-kliniken i New York, undersökte omfattningen av dermatologiska toxiciteter på livskvalitet (QoL) med hjälp av Skindex-16. Detta verktyg mätte 3 separata domäner: symptom, emotionell och funktion. Författarna fann 9,2% incidens av nageltoxicitet, med 32 fall där individen hade 3 eller fler olika eller associerade dermatologiska toxiciteter. Dessa identifierade patienter hade signifikant högre symptom, emotionella och funktionspoäng än de som hade mindre än tre toxiciteter.

Det finns rapporter om att nagelförändringar försvinner med tiden, vanligtvis efter avbrytande eller avslutad behandling. Det fanns dock ett fåtal rapporter där endast partiell upplösning inträffade och kvarvarande nagelproblem kvarstod. Det finns fortfarande dålig förståelse för patogenesen av nagelskador.

Det har visats att alla 20 deltagarna i en studie av patienter med metastaserad bröstcancer endast hade partiell respons, oavsett svårighetsgrad eller typ av nagelförändring (50 % grad 1 och 25 % grad 2). En studie beskrev en fallstudie av en 66-årig man som utvecklade ett taxaninducerat nagelproblem av grad ett som kvarstod i månader efter avslutad behandling men som så småningom förbättrades med tiden. Ytterligare en fallrapport om en kvinna som utvecklade hyperpigmentering och subungual blödning efter 2 av 4 cykler med docetaxel hade kvarstående problem efter 12 månaders avbrott av behandlingen, och utvecklade en svampparonyki som krävde borttagning av nageln. En tidigare fallstudie visade den gradvisa lösningen av nageltillstånd trots fortsatt behandling. Resultaten hittills indikerar att tidig igenkänning är absolut nödvändig för att lindra symtom och fullborda behandlingen.

Profylaktisk användning av filgastrim och/eller erytropoietin före behandling tycks inte bara minska frekvensen av febril neutropeni utan också minska nagelförändringar och öka följsamheten till behandlingen och förbättra livskvaliteten.

I de granskade studierna är de vanliga råden till patienter som får taxanbehandling före försöksintervention att använda en nagelhärdare vid första tecken på nagelsvaghet, hålla naglarna smutsfria, använda nagellack, undvika oljebad och bära handskar under hushållsuppgifter som innebär blötläggning av händerna i vatten. Andra tyder på att nagelförändringar hos individer som får taxaner och antracykliner kan utlösas av solljus eller UV-exponering. Det har rapporterats att en patient på paklitaxel varje vecka för intraduktal bröstcancer som utvecklade både fotodistribuerat erytem och onykolys efter solexponering för det drabbade området och rapporterade associerade ljuskänslighetstillstånd hos totalt nio kvinnliga onkologiska patienter. Därför finns det vissa bevis för att användningen av ett nagelskydd, eller UV-skydd, åtminstone kan ge ett visst skydd.

Patienter har sökt efter produkter som kan hjälpa till att förhindra försämring av deras naglar under cellgiftsbehandling. OnicoLife-droppar finns att köpa online och anekdotiskt har patienter som får kemoterapi rapporterat att denna produkt minskar ömhet, rygg och lossnar från nagelbädden. Den aktiva ingrediensen i denna produkt är Adelmidrol, ett semisyntetiskt derivat av azelainsyra och analog till den antiinflammatoriska föreningen palmitoyletanolamid (PEA), som har visat sig vara effektiv vid lokal lokal behandling av smärta och inflammation. Det finns dock ingen aktuell evidensbaserad forskning som stödjer användningen av bröstcancerpatienter som får taxanbaserad kemoterapi.

Vaskulära abnormiteter som predisponerar för nagelförändringar har också övervägts som ett sätt att hantera förekomsten med hjälp av kylingrepp. En studie använde en frusen handske för att minska nagelproblemen, som sedan utökades till användningen av frusna strumpor i en ytterligare studie, med betydande fördelar i båda studierna. Båda studierna använde höger hand/fot för interventionen och vänster hand eller fot som kontroll. Däremot lämnades ingen information om platsen för venös åtkomst i samband med interventionen och/eller om undvikande av den dominerande handen någonsin övervägdes. Den enda reservationen mot att använda en frusen handske under behandlingen är därför venösa åtkomstproblem, och vissa patienter kunde inte bära handsken under en förutbestämd period på grund av kylintolerans.

Logisk grund:

Nagelproblem utgör betydande problem för patienter med bröstcancer som genomgår kemoterapi när det gäller livskvalitet. Det är en svår utmaning för vårdpersonal att hantera och ge råd, främst på grund av bristen på evidens för effektiva lösningar. Det finns ett behov av att titta på de alternativ som kan ha potentiella fördelar för patienter, inklusive giftfri formulering av mörkt nagellack och OnicoLife-droppar ® som verkar vara användbara, men det finns inga forskningsbaserade bevis som stödjer deras användning.