Taxaanchemotherapie en nageltoxiciteit bij vrouwen met borstkanker; Fase twee: evaluatie van interventies

Dit protocol schetst een voorstel om te onderzoeken of het gebruik van een donkere nagellak of OnicoLife-nageldruppels, in vergelijking met standaardzorg, vanaf het begin van op taxaan gebaseerde chemotherapie tot drie maanden na voltooiing, effectief is bij het voorkomen of minimaliseren van door chemotherapie veroorzaakte nagelproblemen .

In het VK wordt op taxaan gebaseerde chemotherapie gebruikt in neo-adjuvante, adjuvante en metastatische settings. Taxotere (docetaxel) wordt om de drie weken in een neo-adjuvante en adjuvante setting gegeven, taxol (paclitaxel) en taxotere worden wekelijks of driewekelijks in de metastatische setting verstrekt.

Op taxaan gebaseerde chemotherapie met Taxotere is aangetoond dat het de progressievrije, ziektevrije en algehele overleving verbetert in de gemetastaseerde setting. TACT, een grote fase III adjuvante, open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie van sequentiële taxotere na anthracycline-chemotherapie, toonde geen algehele winst van de toevoeging van Docetaxel aan standaard anthracycline-chemotherapie. Er zijn veel voorkomende bijwerkingen geassocieerd met chemotherapie, zoals misselijkheid en braken, alopecia en neutropenie, maar met correct beheer worden deze over het algemeen getolereerd. Er zijn aanwijzingen dat chemotherapie met taxaan weliswaar de klinische respons verbetert en lastige bijwerkingen zoals misselijkheid en braken vermindert, maar dat het ook leidt tot meer nageltoxiciteit/veranderingen dan AC-therapie (adriamycine-cyclofosamide) (respectievelijk 92% versus 32%).

Er is gesuggereerd dat nagelproblemen geassocieerd met chemotherapie te weinig worden gerapporteerd in termen van incidentie en ernst. Bewijs van door chemotherapie geïnduceerde nagelveranderingen werd gevonden in onderzoeken waarbij gerandomiseerd werd naar taxaan- of niet-taxaanbevattende regimes en/of combinatietherapie.

Casestudyrapporten in oncologische tijdschriften wezen ook op nageltoxiciteit en afwijkingen na behandeling met taxaantherapie en daarmee samenhangende uitdagingen bij voortzetting van de therapie bij borstkanker en patiënten met longkanker.

Nageltoxiciteit kan optreden op sommige of alle handen en/of voeten en kan variëren in uiterlijk, ernst en functie. Gerapporteerde problemen variëren van pigmentatie, verkleuring en dunner worden of kammen van nagels tot Beau's lijnen, Mee's lijnen, oncycholyse, subunguale hyperkeratose, acute paronchyie, subunguale bloeding en verlies van nagelplaat. Men denkt dat deze worden veroorzaakt door het directe effect op de nagels van de medicijnen en er wordt verondersteld dat het een effect is dat wordt gemedieerd door de chemicaliën die het medicijn stabiliseren. Er zijn aanwijzingen dat taxanen de matrixmelanocyten lijken te stimuleren, wat volgens de auteurs onafhankelijk is van ACTH (adrenocorticotroop hormoon), MSH4 (MutS-eiwithomoloog 4) en UV (ultraviolet) licht. Anderen suggereren taxaangeïnduceerde trombocytopenie en vasculaire afwijkingen als een voorbode van subunguale hematomen en hemorragische onycholyse.

Nagelveranderingen kunnen optreden in tijdelijke relatie met de inname van het geneesmiddel en variëren afhankelijk van de structuur van de aangetaste nagel. Nageltoxiciteit gerelateerd aan chemotherapie is significant hoger bij wekelijkse in vergelijking met 3-wekelijkse regimes. In één onderzoek traden meer frequente en ernstigere toxische effecten op bij dosisdichte regimes dan bij het standaard TEC5-regime, waarbij graad 3-4 nagelveranderingen voorkwamen bij 73% van de patiënten die EC-T6-therapie kregen. Achtenvijftig procent van de kankerpatiënten die met EGFRI werden behandeld, ontwikkelde nagelafwijkingen, meestal na 6-8 weken behandeling, waaronder paronychia. De cumulatieve dosis bij chemotherapie blijkt significant te zijn bij de incidentie van nageltoxiciteit, de mediane cumulatieve dosis anthracycline doxorubicine, gerapporteerd als 22,5 mg/m² en de gemiddelde cumulatieve dosis taxaan docetaxel als 810 mg/m². De meeste huid-/nagelveranderingen hebben de neiging zich na een aantal behandelingscycli te ontwikkelen, meestal na cyclus 4, maar al na de eerste of tweede cyclus. In één onderzoek had 68% van de 75% van de patiënten die graad 2 nagelveranderingen hadden ontwikkeld, meer dan 4 behandelingscycli ondergaan. Gelijktijdige, in plaats van sequentiële behandeling met docetaxel ging gepaard met meer nagelveranderingen.

De meeste nagelveranderingen die in onderzoeken zijn opgetreden, waren meestal graad 1-2, maar in enkele onderzoeken zelfs graad 3 of graad 4. Bepaalde combinaties van chemotherapiemedicijnen worden ook geassocieerd met ernstigere nagelvernietiging dan andere, zoals docetaxel en transtuzumab en dosisdichte docetaxel gevolgd door dosisdichte doxorubicine/cyclofosfamide. Het is niet verrassend dat nageltoxiciteit invloed kan hebben op de kwaliteit van leven van een patiënt, met name bij vrouwen, en het lichaamsbeeld, pijn en functie kan beïnvloeden, die allemaal een grotere invloed hebben op de normale dagelijkse activiteiten van het individu. In één onderzoek was meer dan tweederde van de steekproef die veranderingen ontwikkelde (86,8%) significant beperkt in activiteiten van het dagelijks leven. Een retrospectieve studie van 425 medische aantekeningen, uitgevoerd in de SERIES-kliniek in New York, onderzocht het bereik van dermatologische toxiciteiten op de kwaliteit van leven (QoL) met behulp van de Skindex-16. Deze tool mat 3 afzonderlijke domeinen: symptomen, emotioneel en functie. De auteurs vonden 9,2% incidentie van nageltoxiciteit, met 32 ​​gevallen waarin het individu 3 of meer verschillende of geassocieerde dermatologische toxiciteiten bezat. Deze geïdentificeerde patiënten hadden significant hogere symptoom-, emotionele en functiescores dan degenen die minder dan drie toxiciteiten hadden.

Er zijn meldingen dat nagelveranderingen na verloop van tijd verdwijnen, meestal na stopzetting of voltooiing van de behandeling. Er waren echter een paar meldingen waarbij slechts een gedeeltelijke oplossing optrad en resterende nagelproblemen aanhielden. Er blijft een slecht begrip van de pathogenese van nagelbeschadiging.

Het is aangetoond dat alle 20 deelnemers aan een onderzoek met patiënten met uitgezaaide borstkanker slechts gedeeltelijk reageerden, ongeacht de ernst of het type nagelverandering (50% graad 1 en 25% graad 2). Een studie beschreef een casestudy van een 66-jarige man die een eerstegraads, door taxaan geïnduceerd nagelprobleem ontwikkelde dat maanden na voltooiing van de behandeling aanhield, maar uiteindelijk in de loop van de tijd verbeterde. Een ander casusverslag van een vrouw die hyperpigmentatie en subunguale bloeding ontwikkelde na 2 van de 4 cycli docetaxel, had resterende problemen na 12 maanden stopzetting van de behandeling en ontwikkelde een schimmelparonychia waardoor de nagel moest worden verwijderd. Een eerdere casestudy toonde de geleidelijke verdwijning van nagelaandoeningen aan ondanks voortzetting van de behandeling. De bevindingen tot nu toe geven aan dat vroege herkenning absoluut noodzakelijk is om de symptomen te verlichten en de behandeling te voltooien.

Het profylactische gebruik van filgastrim en/of erytropoëtine, voorafgaand aan de behandeling, lijkt niet alleen het aantal febriele neutropenie te verminderen, maar ook nagelveranderingen te verminderen en therapietrouw en verbetering van de kwaliteit van leven te verbeteren.

In de onderzochte studies is het gebruikelijke advies aan patiënten die taxaantherapie ondergaan om een ​​nagelverharder te gebruiken bij het eerste teken van nagelzwakte, om de nagels vuilvrij te houden, om nagellak te gebruiken, om oliebaden te vermijden en om handschoenen te dragen tijdens huishoudelijke taken die omvatten het weken van de handen in water. Anderen suggereren dat nagelveranderingen bij personen die taxanen en anthracyclines krijgen, kunnen worden versneld door zonlicht of UV-blootstelling. Er is gemeld dat één patiënt wekelijks paclitaxel kreeg voor intra-ductale borstkanker die zowel foto-verspreid erytheem als onycholyse ontwikkelde na blootstelling aan de zon in het getroffen gebied en meldt bijbehorende fotosensitiviteitsaandoeningen bij in totaal negen vrouwelijke oncologiepatiënten. Daarom zijn er aanwijzingen dat het gebruik van een nagelbedekking, of UV-bescherming, op zijn minst enige bescherming kan bieden.

Patiënten hebben gezocht naar producten die kunnen helpen voorkomen dat hun nagels verslechteren tijdens een chemotherapiebehandeling. OnicoLife-druppels zijn beschikbaar om online te kopen en anekdotisch hebben patiënten die chemotherapie kregen gemeld dat dit product pijn, richels en loskomen van het nagelbed verminderde. Het actieve ingrediënt in dit product is Adelmidrol, een semi-synthetisch derivaat van azelaïnezuur en analoog van de ontstekingsremmende stof palmitoylethanolamide (PEA), waarvan is aangetoond dat het effectief is bij de lokale plaatselijke behandeling van pijn en ontsteking. Er is momenteel echter geen evidence-based onderzoek ter ondersteuning van het gebruik bij borstkankerpatiënten die op taxaan gebaseerde chemotherapie krijgen.

Vasculaire afwijkingen die vatbaar zijn voor nagelveranderingen zijn ook overwogen als een manier om het optreden te beheersen met behulp van koelinterventies. In één onderzoek werd een bevroren handschoen gebruikt om nagelproblemen te verminderen, wat vervolgens werd uitgebreid naar het gebruik van bevroren sokken in een ander onderzoek, met significante voordelen in beide onderzoeken. Beide studies gebruikten de rechter hand/voet voor de interventie en de linker hand of voet als controle. Er werd echter geen informatie verstrekt over de plaats van veneuze toegang met betrekking tot de interventie en/of het vermijden van de dominante hand ooit werd overwogen. Het enige voorbehoud bij het gebruik van een bevroren handschoen tijdens de behandeling zijn daarom veneuze toegangsproblemen, en sommige patiënten konden de handschoen gedurende een vooraf bepaalde periode niet dragen vanwege koude-intolerantie.

Grondgedachte:

Nagelproblemen vormen aanzienlijke problemen voor patiënten met borstkanker die chemotherapie ondergaan in termen van kwaliteit van leven. Het is een moeilijke uitdaging voor zorgprofessionals om te managen en advies te geven, voornamelijk vanwege het gebrek aan bewijs voor effectieve oplossingen. Er moet worden gekeken naar de opties die potentieel voordeel kunnen hebben voor patiënten, waaronder gifvrije formulering van donkere nagellak en OnicoLife-druppels ® die nuttig lijken te zijn, maar er is geen op onderzoek gebaseerd bewijs om hun gebruik te ondersteunen.