Quimioterapia com taxano e toxicidade das unhas em mulheres com câncer de mama; Fase Dois: Avaliação das Intervenções

Este protocolo descreve uma proposta para investigar se o uso de esmalte de cor escura ou gotas de unha OnicoLife, em comparação com o tratamento padrão, desde o início da quimioterapia à base de taxano até três meses após o término, é eficaz na prevenção ou minimização de problemas nas unhas induzidos pela quimioterapia .

No Reino Unido, a quimioterapia à base de taxano é usada em cenários neoadjuvantes, adjuvantes e metastáticos. Taxotere (docetaxel) é fornecido em um ambiente neoadjuvante e adjuvante a cada três semanas, taxol (paclitaxel) e taxotere são fornecidos no ambiente metastático semanalmente ou três vezes por semana.

A quimioterapia à base de taxano com Taxotere demonstrou melhorar a sobrevida livre de progressão, livre de doença e global no cenário metastático. TACT, um grande adjuvante de fase III, randomizado, controlado, de taxotere sequencial após quimioterapia com antraciclina, não mostrou nenhum ganho geral com a adição de Docetaxel à quimioterapia padrão com antraciclina. Existem muitos efeitos colaterais comuns associados à quimioterapia, como náuseas e vômitos, alopecia e neutropenia, mas com o manejo correto, eles geralmente são tolerados. Há evidências de que, embora a quimioterapia com taxano melhore a resposta clínica e reduza os efeitos colaterais incômodos, como náuseas e vômitos, também demonstrou resultar em mais toxicidade/alterações nas unhas do que a terapia com AC (adriamicina-ciclofosamida) (92% versus 32%, respectivamente).

Tem sido sugerido que os problemas ungueais associados à quimioterapia são pouco relatados em termos de incidência e gravidade. Evidências de alterações ungueais induzidas por quimioterapia foram encontradas em estudos que envolveram randomização para esquemas contendo taxano ou não taxano e/ou terapia combinada.

Os relatórios de estudos de caso em revistas de oncologia também destacaram a toxicidade e anormalidades nas unhas após o tratamento com terapia com taxano e os desafios associados à continuação da terapia em câncer de mama e pacientes com câncer de pulmão.

A toxicidade das unhas pode ocorrer em algumas ou todas as mãos e/ou pés e pode variar em aparência, gravidade e função. Os problemas relatados variam de pigmentação, descoloração e afinamento ou enrugamento das unhas até linhas de Beau, linhas de Mee, oncólise, hiperqueratose subungueal, paronquiia aguda, hemorragia subungueal e perda da lâmina ungueal. Acredita-se que isso seja causado pelo efeito direto das drogas nas unhas e supõe-se que seja um efeito mediado pelos produtos químicos estabilizadores da droga. Há evidências de que os taxanos parecem estimular os melanócitos da matriz, o que os autores sugerem como independente do ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), MSH4 (homólogo 4 da proteína MutS) e luz UV (ultravioleta). Outros sugerem trombocitopenia induzida por taxano e anormalidades vasculares como precursoras de hematomas subungueais e onicólise hemorrágica.

As alterações ungueais podem aparecer em relação temporal com a ingestão de medicamentos e variam dependendo da estrutura da unha afetada. As toxicidades das unhas relacionadas à quimioterapia são significativamente maiores em regimes semanais em comparação com regimes de 3 semanas. Em um estudo, ocorreram efeitos tóxicos mais frequentes e graves em regimes de dose densa do que no regime TEC5 padrão, com alterações nas unhas de grau 3-4 ocorrendo em 73% dos pacientes que receberam terapia com EC-T6. Cinquenta e oito por cento dos pacientes com câncer tratados com EGFRI desenvolveram anormalidades nas unhas, geralmente após 6-8 semanas de tratamento, incluindo paroníquia. A dose cumulativa na quimioterapia parece significativa na incidência de toxicidade ungueal, a dose cumulativa mediana da antraciclina doxorrubicina, relatada como 22,5 mg/m² e a dose cumulativa média de taxano docetaxel como 810 mg/m². A maioria das alterações cutâneas/unhas tende a se desenvolver após vários ciclos de tratamento, geralmente após o ciclo 4, mas ocorrendo logo após o primeiro ou segundo ciclo. Em um estudo, dos 75% dos pacientes que desenvolveram alterações nas unhas de grau 2, 68% receberam mais de 4 ciclos de tratamento. O tratamento concomitante, em vez do tratamento sequencial com docetaxel, foi associado a mais alterações nas unhas.

A maioria das alterações nas unhas que ocorreram nos estudos tendeu a ser de grau 1-2, mas em alguns estudos até grau 3 ou 4. Certas combinações de medicamentos quimioterápicos também estão associadas a destruição mais grave das unhas do que outras, como docetaxel e transtuzumabe e docetaxel de dose densa seguido de doxorrubicina/ciclofosfamida de dose densa. Não surpreendentemente, a toxicidade das unhas pode impactar na qualidade de vida de um paciente, particularmente em mulheres e pode afetar a imagem corporal, dor e função, qualquer um ou todos os quais têm um impacto mais amplo nas atividades diárias normais do indivíduo. Em um estudo, mais de dois terços da amostra que desenvolveram alterações (86,8%) ficaram significativamente limitados nas atividades da vida diária. Um estudo retrospectivo de 425 prontuários médicos, baseado na clínica SERIES em Nova York, examinou a gama de toxicidades dermatológicas na qualidade de vida (QoL) usando o Skindex-16. Esta ferramenta mediu 3 domínios separados: sintomas, emocional e função. Os autores encontraram 9,2% de incidência de toxicidade ungueal, com 32 casos em que o indivíduo possuía 3 ou mais toxicidades dermatológicas diferentes ou associadas. Esses pacientes identificados tiveram escores de sintomas, emocionais e funcionais significativamente mais altos do que aqueles que tiveram menos de três toxicidades.

Há relatos de que as alterações nas unhas desaparecem com o tempo, geralmente após a descontinuação ou conclusão do tratamento. No entanto, houve alguns relatos em que ocorreu apenas resolução parcial e problemas residuais nas unhas persistiram. Ainda há pouca compreensão da patogênese dos danos nas unhas.

Foi demonstrado que todos os 20 participantes em um estudo de pacientes com câncer de mama metastático tiveram apenas uma resposta parcial, independentemente da gravidade ou tipo de alteração da unha (50% grau 1 e 25% grau 2). Um estudo descreveu um estudo de caso de um homem de 66 anos que desenvolveu um problema de unha induzido por taxano de grau um que persistiu por meses após a conclusão do tratamento, mas que acabou melhorando com o tempo. Um outro relato de caso de uma mulher que desenvolveu hiperpigmentação e hemorragia subungueal após 2 de 4 ciclos de docetaxel apresentou problemas residuais após 12 meses de descontinuação do tratamento, desenvolvendo uma paroníquia fúngica que exigiu a remoção da unha. Um estudo de caso anterior demonstrou a resolução gradual das condições das unhas, apesar da continuação do tratamento. Os resultados até agora indicam que o reconhecimento precoce é imperativo para aliviar os sintomas e completar o tratamento.

O uso de filastrim e/ou eritropoetina profilaticamente, antes do tratamento, parece reduzir não só a taxa de neutropenia febril, mas também reduz as alterações ungueais e aumenta a adesão ao tratamento e melhora na qualidade de vida.

Nos estudos revisados, antes da intervenção experimental, o conselho usual para pacientes recebendo terapia com taxano é usar um endurecedor de unhas ao primeiro sinal de fraqueza das unhas, manter as unhas livres de sujeira, usar esmalte, evitar banhos de óleo e usar luvas durante tarefas domésticas que envolvem a imersão das mãos em água. Outros sugerem que as alterações nas unhas em indivíduos recebendo taxanos e antraciclinas podem ser precipitadas pela luz solar ou exposição aos raios UV. Foi relatado que uma paciente recebendo paclitaxel semanalmente para câncer de mama intraductal desenvolveu eritema fotodistribuído e onicólise após exposição ao sol na área afetada e relata condições de fotossensibilidade associadas em nove pacientes oncológicas do sexo feminino no total. Portanto, há alguma evidência de que o uso de uma cobertura de unha, ou protetor UV, pode pelo menos fornecer alguma proteção.

Os pacientes têm procurado por produtos que possam ajudar a prevenir a deterioração de suas unhas durante o tratamento quimioterápico. As gotas OnicoLife estão disponíveis para compra on-line e, curiosamente, os pacientes que receberam quimioterapia relataram que este produto reduziu a dor, o sulco e o desprendimento do leito ungueal. O princípio ativo desse produto é o Adelmidrol, derivado semissintético do ácido azelaico e análogo do composto anti-inflamatório palmitoiletanolamida (PEA), que tem demonstrado eficácia no tratamento tópico local da dor e inflamação. No entanto, não há pesquisas atuais baseadas em evidências para apoiar o uso em pacientes com câncer de mama recebendo quimioterapia à base de taxano.

Anormalidades vasculares que predispõem a alterações nas unhas também foram consideradas como uma forma de gerenciar a ocorrência usando intervenções de resfriamento. Um estudo usou uma luva congelada para reduzir problemas nas unhas, que foi estendido para o uso de meias congeladas em um estudo posterior, com benefícios significativos em ambos os estudos. Ambos os estudos usaram a mão/pé direito para a intervenção e a mão ou pé esquerdo como controle. Entretanto, nenhuma informação foi fornecida quanto ao local do acesso venoso em relação à intervenção e/ou se alguma vez foi considerado evitar a mão dominante. A única ressalva ao uso de luva congelada durante o tratamento é, portanto, problemas de acesso venoso, e alguns pacientes não puderam usar a luva por um período predeterminado devido à intolerância ao frio.

Justificativa:

Problemas nas unhas representam problemas substanciais para pacientes com câncer de mama submetidos à quimioterapia em termos de qualidade de vida. É um difícil desafio para os profissionais de saúde gerir e aconselhar, principalmente devido à falta de evidências sobre soluções eficazes. Há uma necessidade de olhar para as opções que podem ter benefícios potenciais para os pacientes, incluindo formulação livre de tóxicos de esmalte escuro e gotas OnicoLife ® que parecem ser úteis, no entanto, não há evidências baseadas em pesquisas para apoiar seu uso.