Piperacllin kontra placebo hos patienter som genomgår kirurgi för akut kolecystit (AVAC)

Bakgrund

Inflammation i gallblåsan på grund av obstruktion av gallsten (akut kolecystit) är ett vanligt tillstånd och en av de vanligaste indikationerna för laparoskopisk kolecystektomi. I de flesta fall kan ingreppet utföras utan stor risk för allvarliga komplikationer. I vissa fall kan dock den överbelastade gallan i gallblåsan bli infekterad.

I klinisk rutin hanteras akut kolecystit ofta som ett infektionstillstånd, trots att tidigare studier visat att gallan i de flesta fall av akut kolecystit är steril. Å andra sidan kan antibiotikaprofylax minska risken för infektioner på operationsstället i de fall då det finns en tydlig bakteriell kontaminering och kanske också minska risken för kontaminering. Det finns säkra bevis som stöder akut kirurgi, helst laparoskopisk kolecystektomi, men nyttan av antibiotikabehandling har inte utvärderats fullt ut.

Tidigare studier har visat att nyttan av antibiotikaprofylax är mycket begränsad vid laparoskopisk kolecystektomi vid okomplicerad gallstenssjukdom. Det finns dock väldigt få studier som har bedömt antibiotikaprofylax vid kirurgi för akut kolecystit.

Syftet med föreliggande studie är att bedöma nyttan av antibiotikaprofylax hos patienter som genomgår laparoskopisk kolecystektomi för akut kolecystit.

Metod Studien baseras på patienter inlagda för akut kolecystit vid avdelningen för akutkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Om patienterna uppfyller inklusionskriterierna och är lämpliga för laparoskopisk kirurgi ges skriftlig och muntlig information om studien.

Om de går med på att delta i studien bestäms behandlingstilldelningen av ett förseglat kuvertsystem. Patienterna randomiseras till att få antingen Piperacillin 4g x 3 iv preoperativt som profylax eller placebo (saltlösningsinfusion). Studien är dubbelblind. Piperacillin/placebo administreras av en forskningssjuksköterska efter tilldelning. Infusionen täcks av en påse för att bibehålla bländningen. Varken kirurgen som utför ingreppet, patienten eller personalen som vårdar patienten är informerade om tilldelningen. Ingreppet bör utföras inom 24 dagar efter inkluderingen. Administrering av Piperacillin/placebo påbörjas omedelbart efter inkluderingen och fortsätter tills proceduren är avslutad.

Om en kategorisk indikation för antibiotikabehandling uppstår under operationen tas den tilldelade infusionen bort och patienten ges antibiotika enligt kirurgens beslut. I sådana fall stannar patienten i studien och analyseras enligt en avsikt att behandla.

Under den laparoskopiska kolecystektomien aspireras minst 10 cc galla under sterila förhållanden från fundus i gallblåsan med en lång nål innan peritoneumdissektionen påbörjas. Gallan skickas för aerob och anaerob odling. Bakterier identifieras med standardlaboratorieprocedurer.

Uppskattning av provstorlek Om incidensen av positiva odlingar är 50 % och i placebogruppen och denna reduceras till 25 % om antibiotikaprofylax ges, skulle 36 patienter i varje arm behövas för att nå 80 % chans att upptäcka denna skillnad vid en p<0,05 signifikansnivå (ensidigt test). Ett totalt urval på 100 patienter bör alltså vara tillräckligt för att testa det primära utfallsmåttet.

Uppföljningsprover för CRP, interleukiner, bilirubin, AST, ALT och ALP tas dagligen från den peroperativa dagen till den postoperativa dag 2.

Livskvalitet bedöms av SF-36 preoperativt. Smärtnivån uppskattas baserat på MacGill Pain Questionnaire från dagen för ingreppet till postoperativ dag 2.

En månad postoperativt inbjuds patienten till uppföljning. Vid uppföljning fylls SF-36 i.