Piperaclina Versus Placebo em Pacientes Submetidos a Cirurgia para Colecistite Aguda (AVAC)

Fundo

A inflamação na vesícula biliar devido à obstrução de cálculos biliares (colecistite aguda) é uma condição comum e uma das indicações mais comuns para colecistectomia laparoscópica. Na maioria dos casos, o procedimento pode ser realizado sem grandes riscos de complicações graves. Em alguns casos, no entanto, a bile congestionada na vesícula biliar pode ser infectada.

Na rotina clínica, a colecistite aguda costuma ser tratada como uma condição infecciosa, apesar de estudos anteriores terem mostrado que a bile na maioria dos casos de colecistite aguda é estéril. Por outro lado, a profilaxia antibiótica pode reduzir o risco de infecções do sítio cirúrgico nos casos em que há contaminação bacteriana manifesta e, talvez, também reduzir o risco de contaminação. Há evidências sólidas que apoiam a cirurgia aguda, preferencialmente a colecistectomia laparoscópica, mas o benefício do tratamento com antibióticos não foi totalmente avaliado.

Estudos anteriores mostraram que o benefício da profilaxia antibiótica é muito limitado no caso de colecistectomia laparoscópica para cálculos biliares não complicados. Existem, no entanto, muito poucos estudos que avaliaram a profilaxia antibiótica em cirurgia para colecistite aguda.

O objetivo do presente estudo é avaliar o benefício da profilaxia antibiótica em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica para colecistite aguda.

Métodos O estudo é baseado em pacientes internados por colecistite aguda no departamento de cirurgia aguda do Karolinska University Hospital Huddinge. Caso os pacientes preencham os critérios de inclusão e sejam adequados para cirurgia laparoscópica, são fornecidas informações escritas e orais sobre o estudo.

Caso concordem em participar do estudo, a alocação do tratamento é determinada por um sistema de envelope lacrado. Os pacientes são randomizados para receber Piperacilina 4g x 3 iv no pré-operatório como profilaxia ou placebo (infusão salina). O estudo é duplo-cego. A piperacilina/placebo é administrada por uma enfermeira pesquisadora após a alocação. A infusão é coberta por uma bolsa para manter a cegueira. Nem o cirurgião que realiza o procedimento, nem o paciente ou a equipe que cuida do paciente são informados sobre a alocação. O procedimento deve ser realizado em até 24 dias após a inclusão. A administração de Piperacilina/placebo é iniciada imediatamente após a inclusão e continuada até o término do procedimento.

Se uma indicação categórica para o tratamento com antibióticos ocorrer durante a cirurgia, a infusão alocada é removida e o paciente recebe antibiótico conforme decidido pelo cirurgião. Nesses casos, o paciente permanece no estudo e é analisado segundo a intenção de tratar.

Durante a colecistectomia laparoscópica, pelo menos 10 cc de bile são aspirados em condições estéreis do fundo da vesícula biliar com uma agulha longa antes do início da dissecção do peritônio. A bile é enviada para cultura aeróbica e anaeróbica. As bactérias são identificadas usando procedimentos laboratoriais padrão.

Estimativa do tamanho da amostra Se a incidência de culturas positivas for de 50% e no grupo placebo e for reduzida para 25% se a profilaxia antibiótica for administrada, seriam necessários 36 pacientes em cada braço para atingir 80% de chance de detectar essa diferença em nível de significância p<0,05 (teste unilateral). Uma amostra total de 100 pacientes deve, portanto, ser suficiente para testar a medida de desfecho primário.

Amostras de acompanhamento para PCR, interleucinas, bilirrubina, AST, ALT e ALP são coletadas diariamente desde o dia peroperatório até o dia pós-operatório 2.

A qualidade de vida é avaliada pelo SF-36 no pré-operatório. O nível de dor é estimado com base no Questionário de Dor MacGill desde o dia do procedimento até o segundo dia pós-operatório.

Após um mês de pós-operatório, o paciente é convidado para acompanhamento. No acompanhamento, o SF-36 é preenchido.