Piperacllin versus placebo bij patiënten die een operatie ondergaan voor acute cholecystitis (AVAC)

Achtergrond

Ontsteking in de galblaas als gevolg van obstructie van galstenen (acute cholecystitis) is een veel voorkomende aandoening en een van de meest voorkomende indicaties voor laparoscopische cholecystectomie. In de meeste gevallen kan de procedure worden uitgevoerd zonder groot risico op ernstige complicaties. In sommige gevallen kan de verstopte gal in de galblaas echter geïnfecteerd raken.

In de klinische routine wordt acute cholecystitis vaak behandeld als een infectieuze aandoening, ondanks het feit dat eerdere studies hebben aangetoond dat de gal in de meeste gevallen van acute cholecystitis steriel is. Aan de andere kant kan antibiotische profylaxe het risico op postoperatieve wondinfecties verminderen in die gevallen waarin er sprake is van een duidelijke bacteriële besmetting en misschien ook het risico op besmetting verminderen. Er is stevig bewijs dat acute chirurgie ondersteunt, bij voorkeur laparoscopische cholecystectomie, maar het voordeel van antibiotische behandeling is niet volledig geëvalueerd.

Eerdere studies hebben aangetoond dat het voordeel van antibiotische profylaxe zeer beperkt is in het geval van laparoscopische cholecystectomie voor ongecompliceerde galsteenziekte. Er zijn echter zeer weinig onderzoeken die antibiotische profylaxe bij operaties voor acute cholecystitis hebben beoordeeld.

Het doel van de huidige studie is om het voordeel van antibiotische profylaxe te beoordelen bij patiënten die laparoscopische cholecystectomie ondergaan voor acute cholecystitis.

Methoden De studie is gebaseerd op patiënten die wegens acute cholecystitis zijn opgenomen op de afdeling acute chirurgie van het Karolinska Universitair Ziekenhuis Huddinge. Indien de patiënten aan de inclusiecriteria voldoen en geschikt zijn voor laparoscopische chirurgie, wordt schriftelijke en mondelinge informatie over de studie gegeven.

Als ze ermee instemmen om aan het onderzoek deel te nemen, wordt de behandelingstoewijzing bepaald door middel van een systeem met verzegelde enveloppen. De patiënten worden gerandomiseerd om ofwel Piperacilline 4g x 3 iv preoperatief als profylaxe of placebo (infusie met zoutoplossing) te krijgen. Het onderzoek is dubbelblind. Piperacilline/placebo wordt na toewijzing toegediend door een onderzoeksverpleegkundige. De infusie wordt afgedekt door een zak om verblinding te behouden. Noch de chirurg die de procedure uitvoert, noch de patiënt of het personeel dat voor de patiënt zorgt, wordt geïnformeerd over de toewijzing. De procedure moet binnen 24 dagen na opname worden uitgevoerd. Toediening van Piperacilline/placebo wordt onmiddellijk na opname gestart en voortgezet totdat de procedure is voltooid.

Als tijdens de operatie een categorische indicatie voor behandeling met antibiotica optreedt, wordt het toegewezen infuus verwijderd en krijgt de patiënt antibiotica zoals besloten door de chirurg. In dergelijke gevallen blijft de patiënt in het onderzoek en wordt hij geanalyseerd volgens een intentie om te behandelen.

Tijdens de laparoscopische cholecystectomie wordt voor aanvang van de peritoneumdissectie onder steriele omstandigheden met een lange naald ten minste 10 cc gal uit de fundus van de galblaas geaspireerd. De gal wordt verzonden voor aerobe en anaerobe kweek. Bacteriën worden geïdentificeerd met behulp van standaard laboratoriumprocedures.

Schatting van de steekproefomvang Als de incidentie van positieve kweken 50% is en in de placebogroep en dit wordt teruggebracht tot 25% als antibiotische profylaxe wordt gegeven, zouden 36 patiënten in elke arm nodig zijn om 80% kans te bereiken om dit verschil op te sporen een significantieniveau van p<0,05 (eenzijdige test). Een totale steekproef van 100 patiënten zou dus voldoende moeten zijn om de primaire uitkomstmaat te testen.

Follow-up Monsters voor CRP, interleukinen, bilirubine, AST, ALT en ALP worden dagelijks genomen vanaf de dag van de operatie tot dag 2 postoperatief.

Kwaliteit van leven wordt preoperatief beoordeeld met SF-36. Het pijnniveau wordt geschat op basis van de MacGill Pain Questionnaire vanaf de dag van de procedure tot postoperatieve dag 2.

Een maand na de operatie wordt de patiënt uitgenodigd voor een follow-up. Bij follow-up wordt SF-36 ingevuld.