Möjlighet att byta ut aortaklafftranskateter hos lågriskpatienter med symtomatisk, svår aortastenos

Försökets mål: Att bedöma säkerheten och genomförbarheten av Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR) med kommersiellt tillgängliga bioproteser hos patienter med svår, symptomatisk aortastenos (AS) som har låg risk (STS-poäng ≤3%) för kirurgisk aortaklaffsersättning ( SAVR).

Metod: Detta är en multicenter, prospektiv prövning av TAVR i lågriskpatienter på upp till tolv platser i USA. Rättegången kommer att ha tre armar. Den första kommer att omfatta 200 patienter som genomgår transfemoral TAVR. Den andra armen kommer att omfatta 200 nära matchade historiska kontroller som genomgick isolerad bioprotetisk SAVR.

Historiska kontroller kommer att väljas bland patienter på samma plats som har genomgått isolerad bioprotetisk SAVR under de senaste 36 månaderna. TAVR-patienter kommer sedan att matchas med SAVR-patienter som använder STS-databasvariabler för att utföra benägenhetsmatchning, inklusive (men inte begränsat till) ålder, kön, ras, etnicitet, STS-poäng och klaffprotesstorlek. När de historiskt matchade kontrollerna har identifierats, kommer detaljerad diagramgranskning att sammanfatta resultat på sjukhus och 30 dagar för SAVR-kohorten.

Den tredje delen av studien kommer att omfatta ett register av TAVR i upp till 100 lågriskpatienter med bikuspidal aortaklaff. Resultaten från registerarmen kommer att analyseras oberoende.

Primärt effektmått: Mortalitet av alla orsaker 30 dagar efter transfemoral TAVR kontra bioprotetisk SAVR.

Primär säkerhetsändpunkt: Definieras som sammansättningen av allvarliga biverkningar efter 30 dagar:

a. dödlighet av alla orsaker c. spontan hjärtinfarkt (MI) d. reintervention: definieras som varje hjärtkirurgi eller perkutan reintervention som reparerar, ändrar eller ersätter en tidigare implanterad aortaklaff t. VARC livshotande blödning f. Ökning av serumkreatinin till ≥300 % (>3x ökning jämfört med baslinjen) ELLER serumkreatinin ≥4,0 mg/dL med en akut ökning ≥0,5 mg/dL ELLER nytt behov för dialys g. koronarartärobstruktion som kräver perkutant eller kirurgiskt ingrepp h. VARC större vaskulär komplikation i. hjärttamponad j. hjärtperforation k. perikardit l. mediastinit m. hemolys n. infektiös endokardit o. måttlig eller svår aorta insufficiens sid. signifikant aortastenos q. permanent pacemakerimplantation r. nyuppstått förmaksflimmer

Sekundära slutpunkter (TAVR-kohort):

1. Major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE) vid 30 dagar, 6 månader, 12 månader och 2, 3, 4 och 5 år, definierade som sammansättningen av:

   1. dödlighet av alla orsaker
   2. stroke
   3. spontan MI
   4. återingripande
2. Förekomsten av de individuella komponenterna i MACCE efter 30 dagar, 6 månader, 12 månader och 2, 3, 4 och 5 år (inklusive stoke).
3. Sammansättningen av allvarliga biverkningar efter ingreppet och efter 6 månader, 1 år och 2, 3, 4, 5 år
4. VARC större vaskulära komplikationer, efter 30 dagar och 1 år
5. VARC livshotande eller invalidiserande blödning, vid 30 dagar och 1 år

6. Teknisk framgång vid utträde från operationssalen eller kateteriseringslaboratoriet, definierat som allt av följande:

   1. Levande
   2. framgångsrik åtkomst, leverans och hämtning av enheten och/eller leveranssystemet
   3. korrekt positionering och framgångsrik utplacering av ventilen
   4. inget behov av oplanerad eller akut operation eller återingrepp relaterad till enheten eller åtkomstproceduren, inklusive återinsättande av kardiopulmonell bypass efter avvänjning för SAVR-patienter

7. Enhetens framgång efter 30 dagar och 1 år, definierat som allt av följande:

   1. frånvaro av processuell dödlighet
   2. korrekt placering av en enda hjärtklaffprotes på rätt anatomisk plats
   3. enhet som fungerar som avsett:

1. Ingen migration, erosion, embolisering, lossning, fraktur, hemolys som kräver transfusion, trombos eller endokardit. OCH ingen måttlig eller svår uppstötning av bioprotesklaffar 8. Procedurmässig framgång efter 30 dagar, definierad som framgång hos enheten OCH inga allvarliga biverkningar av enheten. utskrivning, 12 månader och 2, 3, 4 och 5 år 10. Incidens av nyuppstått förmaksflimmer vid sjukhusutskrivning och efter 30 dagar, 12 månader och 2, 3, 4 och 5 år.

11. Ledningsstörning som kräver permanent pacemakerimplantation vid sjukhusutskrivning, 12 månader och 2, 3, 4 och 5 år.

12. Ändring i NYHA-klass från baslinje till 30 dagar, baslinje till 6 månader, baslinje till 12 månader och baslinje till 2-5 år.

13. Förändring av gångsträcka under 6 minuters gångtest från baslinjen till 12 månader.

14. Ändring av svar på det korta formuläret Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-12) från baslinjen till 12 månader.

15. Ekokardiografisk bedömning av den bioprotetiska klaffen efter proceduren, vid 12 månader och vid år 2-5, inklusive (men inte begränsat till):

a. aortaklaffmedelgradient, maximal gradient och topphastighet b. beräknad aortaklaffarea c. grad av bioprotetisk klaffuppstötning 16. Bedömning av subklinisk broschyrtrombos med multislice datortomografi, eller transesofageal ekokardiografi om GFR <50 mL/min/m2, efter 1 till 2 månader.

17. Individuell patientnivå Lyckas med alla följande och enhetens framgång:

1. Inga återinläggningar eller återingrepp för det underliggande tillståndet (t.ex. HF)
2. Återgå till tidigare boende (eller motsvarande)
3. Förbättring jämfört med baslinje i symtom (NYHA-klassminskning ≥ 1)
4. Förbättring jämfört med baslinje i funktionell status (6MWT ökning ≥ 50 meter)
5. Förbättring jämfört med baslinje i QoL (KCCQ ökning ≥ 10)

Antal provwebbplatser: 12

Provstorlek: 200 på varandra följande patienter och 200 historiska kontroller, och ytterligare 100 (upp till) patienter med bikuspidal aortaklaff

Patientpopulation: Patienter med svår, symtomatisk AS som av hjärtteamet fastställts ha låg kirurgisk risk (STS-poäng ≤3%).