Transkatetrin aorttaläpän vaihdon toteutettavuus matalan riskin potilailla, joilla on oireinen, vaikea aorttastenoosi

Kokeen tavoitteet: Arvioida transkatetri-aorttaläpän korvaamisen (TAVR) turvallisuutta ja toteutettavuutta kaupallisesti saatavilla olevilla bioproteeseilla potilailla, joilla on vaikea, oireellinen aorttastenoosi (AS), joilla on pieni riski (STS-pistemäärä ≤3 %) kirurgiseen aorttaläpän vaihtoon ( SAVR).

Metodologia: Tämä on monikeskus, prospektiivinen TAVR-tutkimus matalan riskin potilailla jopa kahdessatoista paikassa Yhdysvalloissa. Oikeudenkäynnissä on kolme kättä. Ensimmäinen käsittää 200 potilasta, joille tehdään transfemoraalinen TAVR. Toinen haara käsittää 200 läheisesti vastaavaa historiallista kontrollia, joille tehtiin eristetty bioproteesi SAVR.

Historialliset kontrollit valitaan samassa paikassa olevista potilaista, joille on tehty eristetty bioproteesi SAVR edellisen 36 kuukauden aikana. TAVR-potilaat yhdistetään sitten SAVR-potilaisiin käyttämällä STS-tietokannan muuttujia taipumussovituksen suorittamiseksi, mukaan lukien (mutta ei rajoittuen) ikä, sukupuoli, rotu, etnisyys, STS-pisteet ja läppäproteesin koko. Kun historialliset täsmäytyneet kontrollit on tunnistettu, yksityiskohtainen kaaviotarkistus tekee tiivistelmän SAVR-kohortin sairaalassa ja 30 päivän tuloksista.

Tutkimuksen kolmas osa käsittää TAVR-rekisterin jopa 100 matalan riskin potilaalle, joilla on kaksikulmainen aorttaläppä. Rekisteriosaston tulokset analysoidaan itsenäisesti.

Ensisijainen tehokkuuspäätepiste: Kuolleisuus kaikista syistä 30 päivän kuluttua transfemoraalisen TAVR:n jälkeen vs. bioprosteettinen SAVR.

Ensisijainen turvallisuuden päätepiste: Määritelty suurten haittatapahtumien yhdistelmäksi 30 päivän kohdalla:

a. kaikista syistä johtuva kuolleisuus c. spontaani sydäninfarkti (MI) d. uudelleeninterventio: määritellään mitä tahansa sydänkirurgiaa tai perkutaanista uudelleeninterventiota, joka korjaa, muuttaa tai korvaa aiemmin implantoidun aorttaläpän, esim. VARC hengenvaarallinen verenvuoto f. Seerumin kreatiniiniarvon nousu ≥ 300 %:iin (> 3x nousu verrattuna lähtötasoon) TAI seerumin kreatiniini ≥ 4,0 mg/dl akuutilla nousulla ≥ 0,5 mg/dl TAI uusi dialyysivaatimus g. sepelvaltimotukos, joka vaatii perkutaanista tai kirurgista toimenpidettä h. VARC:n suuri verisuonikomplikaatio i. sydämen tamponadi j. sydämen perforaatio k. perikardiitti l. mediastiniitti m. hemolyysi n. tarttuva endokardiitti o. kohtalainen tai vaikea aortan vajaatoiminta s. merkittävä aorttastenoosi q. pysyvä sydämentahdistimen implantaatio r. uusi eteisvärinä

Toissijaiset päätepisteet (TAVR-kohortti):

1. Tärkeät haitalliset kardiovaskulaariset ja aivoverisuonitapahtumat (MACCE) 30 päivän, 6 kuukauden, 12 kuukauden ja 2, 3, 4 ja 5 vuoden kohdalla, jotka määritellään seuraavien yhdistelmänä:

   1. kaikista syistä johtuva kuolleisuus
   2. aivohalvaus
   3. spontaani MI
   4. uudelleeninterventioon
2. MACCE:n yksittäisten komponenttien esiintyminen 30 päivän, 6 kuukauden, 12 kuukauden ja 2, 3, 4 ja 5 vuoden kohdalla (mukaan lukien stoke).
3. Merkittävien laitehaittatapahtumien yhdistelmä toimenpiteen jälkeen ja 6 kuukauden, 1 vuoden ja 2, 3, 4, 5 vuoden kohdalla
4. VARC:n suuret verisuonikomplikaatiot 30 päivän ja 1 vuoden kohdalla
5. VARC hengenvaarallinen tai toimintakyvyttömyyttä aiheuttava verenvuoto 30 päivän ja 1 vuoden kohdalla

6. Tekninen menestys poistuttaessa leikkaussalista tai katetrointilaboratoriosta, määriteltynä seuraavina:

   1. elossa
   2. laitteen ja/tai toimitusjärjestelmän onnistunut pääsy, toimitus ja nouto
   3. oikea asento ja venttiilin onnistunut käyttöönotto
   4. ei tarvetta suunnittelemattomalle tai kiireelliselle leikkaukselle tai uudelleeninterventiolle, joka liittyy laitteeseen tai pääsymenettelyyn, mukaan lukien kardiopulmonaalisen ohituksen palauttaminen vieroituksen jälkeen SAVR-potilaille

7. Laitteen menestys 30 päivän ja 1 vuoden kuluttua, määriteltynä seuraavina:

   1. menettelyllisen kuolleisuuden puuttuminen
   2. yhden sydänläppäproteesin oikea sijainti oikeaan anatomiseen paikkaan
   3. laite toimii tarkoitetulla tavalla:

1. Ei migraatiota, eroosiota, embolisaatiota, irtoamista, murtumaa, verensiirtoa vaativaa hemolyysiä, tromboosia tai endokardiittia 2. Sydänläpän suunniteltu toiminta: ei proteesin ja potilaan välistä yhteensopivuutta, keskimääräinen aorttaläpän gradientti <20 mm Hg TAI huippunopeus <3 m/s , JA ei keskivaikeaa tai vaikeaa bioproteesiläpän regurgitaatiota 8. Menettelyn onnistuminen 30 päivän kohdalla, määritellään laitteen onnistuneeksi JA ei merkittäviä haittavaikutuksia laitetapahtumiin 9. Bioproteesiläpän regurgitaatio, joka määritellään joko kohtalaiseksi tai vaikeaksi aortan regurgitaatioksi TAI kohtalaiseksi tai vakavaksi paravalvulaarivuotoksi sairaalassa irtisanominen, 12 kuukautta ja 2, 3, 4 ja 5 vuotta 10. Uuden eteisvärinän ilmaantuvuus sairaalasta poistuttaessa ja 30 päivän, 12 kuukauden ja 2, 3, 4 ja 5 vuoden kuluttua.

11. Johtumishäiriö, joka vaatii pysyvän sydämentahdistimen implantoinnin sairaalasta poistumisen yhteydessä, 12 kuukautta ja 2, 3, 4 ja 5 vuotta.

12. Muutos NYHA-luokassa lähtötasosta 30 päivään, lähtötilanne 6 kuukauteen, lähtötaso 12 kuukauteen ja lähtötaso 2-5 vuoteen.

13. Muutos kävellyssä matkassa 6 minuutin kävelytestin aikana lähtötasosta 12 kuukauteen.

14. Muutos lyhyen Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire -kyselyn (KCCQ-12) vastauksissa lähtötasosta 12 kuukauteen.

15. Bioproteesiläpän kaikukardiografinen arviointi toimenpiteen jälkeen 12 kuukauden iässä ja 2-5 vuoden iässä, mukaan lukien (mutta ei rajoittuen):

a. aorttaläpän keskigradientti, maksimigradientti ja huippunopeus b. laskettu aorttaläpän pinta-ala c. bioproteesiläpän regurgitaatioaste 16. Arvio subkliinisen lehtisen tromboosin varalta monileikkaustietokonetomografialla tai transesofageaalisella kaikukardiografialla, jos GFR <50 ml/min/m2, 1-2 kuukauden kohdalla.

17. Yksittäinen potilastaso Onnistua kaikki seuraavat ja laitteen menestys:

1. Ei uusinta sairaalahoitoa tai uudelleeninterventioita taustalla olevan sairauden (esim. HF) vuoksi
2. Paluu aikaisempaan asumisjärjestelyyn (tai vastaavaan)
3. Oireiden paraneminen verrattuna lähtötilanteeseen (NYHA-luokan lasku ≥ 1)
4. Toiminnallisen tilan parannus verrattuna perustilaan (6 MWT:n lisäys ≥ 50 metriä)
5. QoL:n parannus verrattuna lähtötilanteeseen (KCCQ:n nousu ≥ 10)

Kokeilupaikkojen määrä: 12

Näytteen koko: 200 peräkkäistä potilasta ja 200 historiallista kontrollia ja lisäksi 100 (enintään) potilasta, joilla on kaksikulmio-aorttaläppä

Potilaspopulaatio: Potilaat, joilla on vaikea, oireinen AS ja joiden sydäntiimi on arvioinut olevan alhainen leikkausriski (STS-pistemäärä ≤3 %).