Możliwość przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej u pacjentów niskiego ryzyka z objawowym, ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej

Cele badania: Ocena bezpieczeństwa i wykonalności przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej (TAVR) za pomocą dostępnych na rynku bioprotez u pacjentów z ciężkim, objawowym zwężeniem aorty (AS), u których ryzyko chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej jest niskie (wynik STS ≤3%) ( SAVR).

Metodologia: Jest to wieloośrodkowe, prospektywne badanie TAVR u pacjentów niskiego ryzyka w maksymalnie dwunastu ośrodkach w Stanach Zjednoczonych. Proces będzie miał trzy ramiona. Pierwsza obejmie 200 pacjentów poddawanych transudowej TAVR. Drugie ramię będzie obejmowało 200 ściśle dopasowanych historycznych kontroli, które przeszły izolowaną bioprotezę SAVR.

Historyczne kontrole zostaną wybrane spośród pacjentów w tym samym miejscu, którzy przeszli izolowaną bioprotezę SAVR w ciągu ostatnich 36 miesięcy. Pacjenci TAVR zostaną następnie dopasowani do pacjentów SAVR przy użyciu zmiennych bazy danych STS w celu dopasowania skłonności, w tym (między innymi) wieku, płci, rasy, pochodzenia etnicznego, wyniku STS i rozmiaru protezy zastawki. Po zidentyfikowaniu historycznie dopasowanych grup kontrolnych szczegółowy przegląd wykresów pozwoli na wyodrębnienie wyników wewnątrzszpitalnych i 30-dniowych dla kohorty SAVR.

Trzecie ramię badania obejmie rejestr TAVR u maksymalnie 100 pacjentów niskiego ryzyka z dwupłatkową zastawką aortalną. Wyniki z ramienia rejestru będą analizowane niezależnie.

Pierwszorzędowy punkt końcowy skuteczności: śmiertelność z dowolnej przyczyny po 30 dniach od przezudowego TAVR w porównaniu z bioprotezą SAVR.

Pierwszorzędowy punkt końcowy bezpieczeństwa: Zdefiniowany jako połączenie głównych zdarzeń niepożądanych po 30 dniach:

A. śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny c. samoistny zawał mięśnia sercowego (MI) d. ponowna interwencja: zdefiniowana jako każda operacja kardiochirurgiczna lub ponowna interwencja przezskórna, która naprawia, zmienia lub wymienia wcześniej wszczepioną zastawkę aortalną, np. Krwawienie zagrażające życiu VARC f. Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy do ≥300% (>3-krotny wzrost w porównaniu z wartością wyjściową) LUB kreatynina w surowicy ≥4,0 mg/dl z ostrym wzrostem ≥0,5 mg/dl LUB nowe zapotrzebowanie na dializę g. niedrożność tętnicy wieńcowej wymagająca interwencji przezskórnej lub chirurgicznej h. Poważne powikłanie naczyniowe VARC tamponada serca j. perforacja serca k. zapalenie osierdzia l. zapalenie śródpiersia m. hemoliza r.m. infekcyjne zapalenie wsierdzia o. umiarkowana lub ciężka niedomykalność aorty p. istotne zwężenie zastawki aortalnej q. wszczepienie stymulatora na stałe r. migotanie przedsionków o nowym początku

Drugorzędowe punkty końcowe (kohorta TAVR):

1. Poważne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe (MACCE) po 30 dniach, 6 miesiącach, 12 miesiącach oraz 2, 3, 4 i 5 latach, zdefiniowane jako połączenie:

   1. śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny
   2. udar
   3. spontaniczny MI
   4. reinterwencja
2. Występowanie poszczególnych składowych MACCE po 30 dniach, 6 miesiącach, 12 miesiącach oraz po 2, 3, 4 i 5 latach (w tym udar).
3. Zbiór głównych zdarzeń niepożądanych związanych z urządzeniem po zabiegu oraz po 6 miesiącach, 1 roku i 2, 3, 4, 5 latach
4. Poważne powikłania naczyniowe VARC, po 30 dniach i 1 roku
5. VARC zagrażające życiu lub powodujące niepełnosprawność krwawienie po 30 dniach i 1 roku

6. Sukces techniczny po opuszczeniu sali operacyjnej lub pracowni cewnikowania, zdefiniowany jako wszystkie z poniższych:

   1. żywy
   2. pomyślny dostęp, dostarczenie i odzyskanie urządzenia i/lub systemu dostarczania
   3. prawidłowe ustawienie i pomyślne otwarcie zaworu
   4. brak konieczności nieplanowanej lub nagłej operacji lub ponownej interwencji związanej z urządzeniem lub procedurą dostępu, w tym przywrócenia krążenia pozaustrojowego po odstawieniu pacjentów z SAVR

7. Sukces urządzenia po 30 dniach i 1 roku, zdefiniowany jako wszystkie poniższe warunki:

   1. brak śmiertelności proceduralnej
   2. prawidłowe ustawienie pojedynczej protezy zastawki serca w odpowiednim miejscu anatomicznym
   3. urządzenie działające zgodnie z przeznaczeniem:

1. Brak migracji, erozji, embolizacji, odwarstwienia, złamania, hemolizy wymagającej transfuzji, zakrzepicy lub zapalenia wsierdzia 2. Zamierzone działanie zastawki serca: brak niedopasowania proteza-pacjent, średni gradient zastawki aortalnej <20 mm Hg LUB prędkość szczytowa <3 m/s ORAZ brak umiarkowanej lub ciężkiej niedomykalności zastawki biologicznej 8. Powodzenie zabiegu po 30 dniach, zdefiniowane jako powodzenie urządzenia ORAZ brak poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z urządzeniem 9. Niedomykalność bioprotezy zastawki, zdefiniowana jako umiarkowana lub ciężka niedomykalność zastawki aortalnej LUB umiarkowany lub ciężki przeciek okołozastawkowy, w szpitalu absolutorium, 12 miesięcy oraz 2, 3, 4 i 5 lat 10. Częstość występowania migotania przedsionków o nowym początku przy wypisie ze szpitala oraz po 30 dniach, 12 miesiącach i 2, 3, 4 i 5 latach.

11. Zaburzenia przewodzenia wymagające wszczepienia stymulatora na stałe przy wypisie ze szpitala, 12 miesięcy oraz 2, 3, 4 i 5 lat.

12. Zmiana w klasie NYHA od wartości początkowej do 30 dni, wartości wyjściowej do 6 miesięcy, wartości wyjściowej do 12 miesięcy i wartości wyjściowej do 2-5 lat.

13. Zmiana przebytego dystansu podczas 6-minutowego testu marszu od wartości wyjściowej do 12 miesięcy.

14. Zmiana odpowiedzi na kwestionariusz Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-12) od wartości wyjściowej do 12 miesięcy.

15. Echokardiograficzna ocena stanu po zabiegu wszczepienia bioprotezy zastawki po 12 miesiącach i 2-5 latach, w tym m.in.:

A. średni gradient zastawki aortalnej, maksymalny gradient i prędkość szczytowa b. obliczona powierzchnia zastawki aortalnej c. stopień niedomykalności bioprotezy zastawki 16. Ocena subklinicznej zakrzepicy płatkowej za pomocą wielorzędowej tomografii komputerowej lub echokardiografii przezprzełykowej, jeśli GFR <50 ml/min/m2, po 1 do 2 miesiącach.

17. Indywidualny poziom pacjenta Sukces wszystkich poniższych i sukces urządzenia:

1. Brak ponownych hospitalizacji lub ponownych interwencji z powodu choroby podstawowej (np. HF)
2. Powrót do poprzedniego mieszkania (lub równoważnego)
3. Poprawa w porównaniu z wartością wyjściową objawów (spadek w klasie NYHA ≥ 1)
4. Poprawa stanu funkcjonalnego względem stanu wyjściowego (wzrost o 6MWT ≥ 50 metrów)
5. Poprawa QoL w stosunku do stanu wyjściowego (wzrost KCCQ ≥ 10)

Liczba ośrodków próbnych: 12

Wielkość próby: 200 kolejnych pacjentów i 200 historycznych kontroli oraz dodatkowych 100 (do) pacjentów z dwupłatkową zastawką aortalną

Populacja pacjentów: Pacjenci z ciężkim, objawowym ZA, których zespół kardiologiczny określił jako obarczonych niskim ryzykiem operacyjnym (wynik STS ≤3%).